가루다 인도네시아 152편 추락 사고

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역대 사망자별 항공사고
{{{#!wiki style="margin: 0 -10px -5px; min-height: 26px" {{{#!folding [ 펼치기 · 접기 ] {{{#!wiki style="margin: -6px -1px -11px"	참고: 9.11 테러와 아프리칸 항공 추락 사고는 사고/테러의 중심 대상이 항공기가 아니었으며 항공기의 탑승자 수보다 건물과 지상의 사망자 수가 더 많았으므로 틀에서 제외함.
<rowcolor=#ffffff> 순위	이름	사고 기종	사망자 수	사고 분류/원인	발생일 및 위치	비고
<colbgcolor=#000000><colcolor=#ffffff> 1	테네리페 참사	보잉 747-121^팬암 보잉 747-206B^KLM	583명	지상 충돌 / 조종사 과실	1977년 3월 27일 [[스페인\| 스페인령]] 카나리아 제도 로스 로데오 공항	항공기 사고 사망자 수 1위
2	일본항공 123편 추락 사고	보잉 747SR-46	520명	벌크헤드 폭발 / 정비 불량	1985년 8월 12일 [[일본\| 일본]] 군마현 타노군 우에노무라 다카마가하라산 능선	단일 항공기 사고 사망자 수 1위
3	뉴델리 상공 공중 충돌 사고	보잉 747-168B^사우디아 일류신 Il-76TD^{카자흐스탄}	349명	공중 충돌 / 조종사 과실	1996년 11월 12일 [[인도\| 인도]] 하리아나 차르키 다드리	공중충돌 사고 사망자수 1위
4	터키항공 981편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-10-10	346명	화물칸 도어 폭발 / 기체 결함	1974년 3월 3일 [[프랑스\| 프랑스]] 에르메농빌 숲	DC-10기종 사망자수 1위
5	에어 인디아 182편 폭파 사건	보잉 747-237B	329명	폭탄 테러	1985년 6월 23일 [[아일랜드\| 아일랜드]] 코크 남쪽 190km 지점
6	사우디아 항공 163편 화재 사고	록히드 L-1011-200	301명	기내 화재	1980년 8월 19일 [[사우디아라비아\| 사우디아라비아]] 리야드 국제공항	불시착 후 항공기 전소, L-1011 기종 사망자수 1위
7	말레이시아 항공 17편 격추 사건	보잉 777-2H6/ER	298명	민항기 오인 격추	2014년 7월 17일 [[우크라이나\| 우크라이나]] 도네츠크주 흐라보베	보잉 777기종 사망자수 1위
8	이란항공 655편 격추 사건	에어버스 A300B2-203	290명	민항기 오인 격추	1988년 7월 3일 [[이란\| 이란]] 페르시아 만 호르무즈 해협 해상	A300기종 사망자수 1위
9	이란 일류신 Il-76 추락 사고	일류신 Il-76MD	275명	불명	2003년 2월 19일 [[이란\| 이란]] 케르만 지역 산악지대	사고 원인이 규명되지 않음, Il-76기종 사망자수 1위
10	아메리칸 항공 191편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-10-10	271명^탑승객 2명^지상	엔진 이탈 / 정비 불량	1979년 5월 25일 [[미국\| 미국]] 일리노이주 디스 플레이네스
11	팬 아메리칸 항공 103편 폭파 사건	보잉 747-121	259명^탑승객 11명^지상	폭탄 테러	1988년 12월 21일 [[영국\| 영국]] [[스코틀랜드\| 스코틀랜드]] 로커비
12	대한항공 007편 격추 사건	보잉 747-230B	269명	격추 / 조종사 과실	1983년 9월 1일 [[소련\| 소련]] 사할린, 모네론 섬 부근 해상	대한민국 항공사고 사망자 수 1위
13	아메리칸 항공 587편 추락 사고	에어버스 A300-605R	260명^탑승객 5명^지상	수직꼬리날개 이탈 / 비행규정 미비, 조종사 과실, 기체 결함	2001년 11월 12일 [[미국\| 미국]] 뉴욕시 퀸스 벨 하버 인근 주택가
14	중화항공 140편 추락 사고	에어버스 A300B4-622R	264명	실속 / 조종사 과실	1994년 4월 26일 [[일본\| 일본]] 아이치현 나고야시 코마키 국제공항
15	나이지리아 항공 2120편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-8-61	261명	공중 폭발 / 정비 불량	1991년 7월 11일 [[사우디아라비아\| 사우디아라비아]] 제다	DC-8기종 사망자수 1위
16(공동)	에어 뉴질랜드 901편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-10-30	257명	CFIT / 조종사 과실	1979년 11월 28일 [[남극\| 남극]] 로스 섬 에레부스 화산	화이트아웃으로 인한 추락
16(공동)	2018년 알제리 공군 IL-76 추락 사고	일류신 Il-76	257명	이륙 직후 추락	2018년 4월 11일 [[알제리\| 알제리]] 국제공항 인근
17	애로우 항공 1285편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-8-63	256명	실속 / 날개 결빙, 과적, 조종사 과실	1985년 12월 12일 [[캐나다\| 캐나다]] 뉴펀들랜드 섬 삼림
18	말레이시아 항공 370편 실종 사건	보잉 777-2H6/ER	239명	불명	2014년 3월 8일 인도양 해상(추정)	항공기 실종으로 사고 원인이 규명되지 않음
19	가루다 인도네시아 항공 152편 추락 사고	에어버스 A300B4-220	234명	CFIT / 조종사 과실	1997년 9월 26일 [[인도네시아\| 인도네시아]] 메단 폴로니아 국제공항 북서48km 지점
20	트랜스 월드 항공 800편 추락 사고	보잉 747-131	230명	공중 폭발 / 기체 결함	1996년 7월 17일 [[미국\| 미국]] 뉴욕주 롱아일랜드 동모리츠 남쪽 13km 지점
21	스위스에어 111편 추락 사고	맥도넬 더글라스 MD-11	229명	기내 화재 / 기체 결함	1998년 9월 2일 [[캐나다\| 캐나다]] 핼리팩스 인근 대서양	MD-11기종 사망자수 1위
22(공동)	대한항공 801편 추락 사고	보잉 747-3B5	228명	CFIT / 악천후, 조종사 과실, 공항 시설 낙후	1997년 8월 6일 [[괌\| 괌]] 니미츠 힐
22(공동)	에어 프랑스 447편 추락 사고	에어버스 A330-203	228명	실속 / 조종사 과실, 기체 결함	2009년 6월 1일 [[브라질\| 브라질]] 인근 대서양 해상	A330기종 사망자수 1위
23	중화항공 611편 공중분해 사고	보잉 747-209B	225명	공중분해 / 정비 불량	2002년 5월 25일 [[대만\| 대만]] 펑후현 대만해협 상공
24	코갈림아비아 항공 9268편 테러 사건	에어버스 A321-231	224명	폭탄 테러	2015년 10월 31일 [[이집트\| 이집트]] 시나이 반도	A320 패밀리기종 사망자수 1위
25	라우다 항공 004편 추락 사고	보잉 767-3Z9(ER)	223명	실속 / 기체 결함	1991년 5월 26일 [[태국\| 태국]] 수판부리주 단창 구 푸 토이 국립공원	보잉 767기종 사망자수 1위
26	이집트 항공 990편 추락 사고	보잉 767-366/ER	217명	자살 비행	1999년 10월 31일 [[미국\| 미국]] 매사추세츠 낸터킷섬 남쪽 100km 지점	부기장의 고의 추락
27	에어 인디아 855편 추락 사고	보잉 747-237B	213명	실속 / 기체 결함, 조종사 과실	1978년 1월 1일 [[인도\| 인도]] 뭄바이 앞바다
28	중화항공 676편 추락 사고	에어버스 A300B4-622R	196명^탑승객 7명^지상	CFIT / 조종사 과실	1998년 2월 16일 [[대만\| 대만]] 타이완성 타오위안시
29	아에로플로트 7425편 추락 사고	투폴레프 Tu-154B-2	200명	실속 / 조종사 과실	1985년 7월 10일 [[소련\| 소련]] 우즈베크 SSR 우치쿠두크	Tu-154기종 사망자수 1위
30	TAM 3054편 활주로 이탈 사고	에어버스 A320-233	187명^탑승객 12명^지상	활주로 이탈 / 조종사 과실, 활주로 배수 문제	2007년 7월 17일 [[브라질\| 브라질]] 상파울루 상파울루 콘고냐스 공항	활주로 오버런으로 인해 건물과 충돌
31	마르틴에어 138편 추락 사고	DC-8-55CF	191명	CFIT	1974년 12월 4일 [[스리랑카\| 스리랑카]] 마스켈리야 인근	DC-8 기종 사망자 수 3위
32(공동)	라이온 에어 610편 추락 사고	보잉 737 MAX 8	189명	설계 결함, 운항 매뉴얼 교육부족, 정비불량	2018년 10월 29일 [[인도네시아\| 인도네시아]] 자카르타 서자바 까라왕 리젠시(군. 郡)앞바다	보잉 737기종 사망자수 1위
32(공동)	버겐에어 301편 추락 사고	보잉 757-225	189명	조종사 과실, 정비 실수	1996년 2월 3일 [[도미니카 공화국\| 도미니카 공화국]] 푸에르토 플라타 북동쪽 16km 지점 부근	보잉 757기종 사망자수 1위
33	1975년 로얄 에어 모로코 보잉 707-321C 추락 사고	보잉 707-321C	188명	CFIT, 조종사 과실	1975년 8월 3일 [[모로코\| 모로코]] 탐리	보잉 707기종 사망자수 1위
34(공동)	LOT 5055편 추락 사고	일류신 Il-62M	183명	제조 결함으로 인한 엔진 고장	1987년 5월 9일 [[폴란드\| 폴란드]] 바르샤바 카바티 숲	Il-62기종 사망자수 1위
34(공동)	아이슬랜딕 항공 001편 추락 사고	DC-8-63CF	183명	CFIT	1978년 11월 15일 [[스리랑카\| 스리랑카]] 카투나야케
35	아비앙카 항공 011편 추락 사고	보잉 747-283B	181명	조종사 과실	1983년 11월 27일 [[스페인\| 스페인]] 마드리드 메호라다 델 캄포
36	이넥스 아드리아 항공 1308편 추락 사고	MD-81	180명	CFIT	1981년 12월 1일 [[프랑스\| 프랑스]] 코스카	MD-80기종 사망자수 1위
37	드니프로제르진시크 상공 공중충돌 사고	투폴레프 Tu-134A^{아에로플로트 몰도바} 투폴레프 Tu-134AK^{아에로플로트}	178명	공중충돌	1979년 8월 11일 [[소련\| 소련]] 우즈베크 SSR 드니프로제르진스크 인근 상공
38(공동)	우크라이나 국제항공 752편 격추 사건	보잉 737-8KV(WL)	176명	민항기 격추	2020년 1월 8일 [[이란\| 이란]] 테헤란 상공
38(공동)	수리남 항공 764편 추락 사고	맥도넬 더글라스 DC-8-62	176명	조종사 과실	1989년 6월 8일 [[수리남\| 수리남]] 요한 아돌프 펜겔 국제공항 부근
38(공동)	자그레브 상공 공중충돌 사고	호커 시들리 트라이던트 3B^영국항공 멕도넬 더글라스 DC-9-32^{이넥스 아드리아 항공}	176명	공중충돌	1976년 9월 10일 [[크로아티아 사회주의 공화국\| 크로아티아 사회주의 공화국]] 자그레브
38(공동)	나이지리아 항공 보잉 707-3D3C 추락 사고	보잉 707-3D3C	176명	기어 탈락/악천후	1973년 1월 22일 [[나이지리아\| 나이지리아]] 카노 국제공항
39	아에로플로트 217편 추락 사고	IL-62	174명	원인 불명	1972년 10월 13일 [[소련\| 소련]] 모스크바
40(공동)	풀코보 항공 612편 추락 사고	투폴레프 Tu-154M	170명	조종사 과실, 실속	2006년 8월 22일 [[우크라이나\| 우크라이나]] 도네츠크주 수카 발카
40(공동)	UTA 772편 폭파 사건	멕도넬 더글라스 DC-10-30	170명	폭탄 테러	1989년 9월 19일 [[차드\| 차드]] 은자메나 테레네 사막
41	케냐항공 431편 추락 사고	에어버스 A310-304	169명	조종사 과실	2000년 1월 30일 [[코트디부아르\| 코트디부아르]] 아비장 앞 대서양
42	카스피안 항공 7908편 추락 사고	투폴레프 Tu-154M	168명	엔진 고장	2009년 7월 15일 [[이란\| 이란]] 카즈빈 자나타바드 마을
43(공동)	파키스탄 국제항공 268편 추락 사고	에어버스 A300B4-203	167명	CFIT	1992년 9월 28일 [[네팔\| 네팔]] 카트만두 트리부반 국제공항 부근
43(공동)	멕시카나 항공 940편 추락 사고	보잉 727-264	167명	기내 화재	1986년 3월 31일 [[멕시코\| 멕시코]] 시에라 마드레 옥시덴탈 산	보잉 727기종 사망자수 1위
44	아에로플로트 4225편 추락 사고	Tu-154B-2	166명	마이크로버스트	1980년 7월 8일 [[소련\| 소련]] 알마티
45(공동)	인도네시아 에어아시아 8501편 추락 사고	A320-216	162명	조종사 과실	2014년 12월 28일 [[인도네시아\| 인도네시아]] 탄정 판단 인근 자바해 해상
45(공동)	전일본공수 시즈쿠이시 공중충돌 사고	B727-281^{전일본공수} F-86F^{항공자위대}	162명	공중충돌	1971년 7월 30일 [[일본\| 일본]] 이와테현 이와테군 시즈쿠이시초 상공
46(공동)	웨스트 캐리비안 항공 708편 추락 사고	MD-82	160명	조종사 과실	2005년 8월 16일 [[베네수엘라\| 베네수엘라]] 술리아주 마치케
46(공동)	중국서북항공 2303편 추락 사고	Tu-154M	160명	정비 불량	1994년 6월 6일 [[중국\| 중국]] 시안 시

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사고 5년 전, 창이 국제공항에서 촬영된 사진.

Garuda Indonesia Penerbangan GA 152
Garuda Indonesia Penerbsngan 152

항공 사건 사고 요약표
발생일	1997년 9월 26일
유형	ATC 과실, 조종사 과실, GPWS 오류, 악천후

발생 위치	[[인도네시아\| 파일:인도네시아 국기.svg 인도네시아 ]][[틀:국기\| 파일: 특별행정구기.svg 행정구 ]][[틀:국기\| 파일: 기.svg 속령 ]] 메단 폴로니아 국제공항 북서 48km 지점
탑승인원	승객: 222명
탑승인원	승무원: 12명
사망자	탑승객 234명 전원 사망
기종	에어버스 A300B4-220
항공사	가루다 인도네시아
기체 등록번호	PK-GAI
출발지	[[인도네시아\| 파일:인도네시아 국기.svg 인도네시아 ]][[틀:국기\| 파일: 특별행정구기.svg 행정구 ]][[틀:국기\| 파일: 기.svg 속령 ]] 수카르노 하타 국제공항
도착지	[[인도네시아\| 파일:인도네시아 국기.svg 인도네시아 ]][[틀:국기\| 파일: 특별행정구기.svg 행정구 ]][[틀:국기\| 파일: 기.svg 속령 ]] 메단 폴로니아 국제공항

1. 개요2. 사고 진행

2.1. 사고 전개2.2. 인명 피해

3. 사고 조사

3.1. 사고 기종3.2. 운항승무원

3.2.1. 기장3.2.2. 부조종사

3.3. 기상 상태3.4. 공항 시설3.5. 공항 표준 접근절차와 관제 지시3.6. 조사 결과

4. 기타

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사고조사보고서

1. 개요

1997년 9월 26일 가루다 인도네시아 152편이 산불로 인한 저시정에서 수마트라섬 북부 메단의 폴로니아 국제공항에 착륙을 시도하다 언덕이 있는 삼림지대에 충돌한 사고이다.

2. 사고 진행

2.1. 사고 전개

1997년 9월 26일 가루다 인도네시아 152편은 UTC 기준 4시 41분 자카르타 수카르노 하타 국제공항을 이륙하여 목적지인 수마트라섬 북부 메단의 폴로니아 국제공항에 UTC 06시 41분 도착할 예정이었다.

UTC 06시 12분 51초[1] 가루다 152편은 Medan 관제소에 15,000 피트로 하강을 요청했고 메단 관제소는 하강을 승인했다. 가루다 152편이 15,000피트로 하강하였고 메단 관제소는 Medan VOR/DME로부터 43노티컬-마일 거리에 있는 152편을 레이더로 컨택하였다. 이어서 메단 관제소는 05번 활주로에 착륙하기 위해 고도를 3,000피트로 낮추고 220노트로 감속하도록 지시하였다.[2]

UTC 06시 27분 12초 메단 접근관제소는 가루다 152편에게 Medan VOR/DME를 향해 고도를 유지하여 비행하도록 지시했다.[3]

UTC 06시 27분 50초 메단 접근관제소는 152편을 호출하여 활주로의 좌선회하여 Heading 240도로 비행하도록 지시를 내리려했다. 하지만 이때 관제사는 콜사인을 착오하여 실수로 '가루다 152편' 대신 'Merpati 152편'에게 Heading 240도로 좌선회할 것을 지시하였다. 이 무전에는 좌선회 후 항공기의 우측에 활주로가 있을 것이라는 정보가 포함돼 있었다.[4] 가루다 152편의 조종사들은 콜사인이 달랐으므로 당연히 이에 응답(Readback)하지 않았다.

UTC 06시 28분 13초 관제사는 다시 가루다 152편을 다시 호출하였고[5] 가루다 152편 조종사가 응답하자[6] 05번 활주로 ILS착륙을 위해 Heading 235로 좌선회하라고 지시하였다.[7]

UTC 06시 28분 52초 조종사가 관제사에게 산악지대와 떨어져 있는게 분명한지 확인을 요청했다.[8] 관제사는 이에 산악지대와 떨어져있는 것이 분명하며 Heading 215까지 계속 좌선회할 것을 지시한다.[9]

UTC 06시 29분 41초 메단 접근관제사는 가루다 152편에 2,000피트까지 하강할 것을 지시한다.[10]

UTC 06시 30분 04초 메단 접근관제사는 가루다 152편에 Heading 046으로 우선회하고 로컬라이저를 수신하면 보고할 것을 지시한다.[11] 하지만 가루다 152편은 무전을 잘못 듣고 'Heading 040으로 우선회'로 Readback하였다.[12] 이어서 가루다 152편은 지시와는 정반대로 좌선회를 시작했다. 이때의 고도가 2,600피트였다.

UTC 06시 30분 33초 부조종사가 기장에게 우선회라고 조언했고 곧이어 메단 접근관제소에 좌선회가 맞는지 우선회가 맞는지 확인을 요청했다.[13]

UTC 06시 30분 39초 메단 접근관제사는 우선회라고 확인해주었다.[14] 이때 가루다 152편은 수평비행으로 복귀했다.

UTC 06시 30분 51초 메단 접근관제사는 가루다 152편에 좌선회를 하고 있는지 우선회를 하고 있는지 확인을 요청했다. 가루다 152편은 “We are turning right now”라고 응답하였고, 이때 152편의 비행기록에는 수평비행을 하고 있다가 우선회를 하기 시작하여 Heading 135도를 지나치고 있었으며 기압고도계는 2,035ft를 통과하여 하강하고 있던 것으로 기록되었다.

UTC 06시 31분 05초 메단 접근관제사는 좌선회를 계속할 것을 지시했다.[15] 가루다 152편은 우선회를 하는 중인데, 좌선회가 맞는지 확인을 요청했다.[16] 메단 접근관제사는 OK라고 응답했다.[17] 이때 가루다 152편의 비행기록에는 2,000피트를 지나쳐 계속 하강중인 것으로 나타났고 메단 접근관제사는 당시 152편이 최소고도 2,000피트 아래로 내려가 1,800피트였다고 진술했다. 또한 152편의 비행기록에는 24.3도 기울기로 우선회중 10.2도로 되돌렸다가 다시 25도로 우선회를 계속한 것으로 나타났다.

UTC 06시 31분 32초 가루다 152편의 조종실 음성기록장치에 나무와 충돌하는 소음이 녹음되었다. 최초로 나무에 부딪힌 시점의 고도는 해발 1,550피트였다. 나무와 부딪힌 시점에서 우측 날개는 부서지고말았다. 152편은 최초의 나무 충돌지점에서 600m[18] 떨어진 곳에 추락하였다.[19]

2.2. 인명 피해

조종사 2명, 객실 승무원 10명, 승객 234명 전원이 사망했다.

3. 사고 조사

NTSC[20], BEA[21], AAIC[22], ATSB[23], AAIB[24], CAAS[25], IIC[26], 에어버스가 사고 조사에 참여하였다.

3.1. 사고 기종

사고기는 A300B4-220FFCC 형식[27]으로 A300B4의 항공기관사석을 삭제하여 2인 승무가 가능하도록 조종석이 변경된 모델이다. 이 FFCC 타입의 조종석은 A300-600과 달리 전자식 디스플레이가 전혀 존재하지 않았고 아날로그 계기로만 구성되어 있다.

사고기의 제작년도는 1982년으로 기령은 15년이었다.

3.2. 운항승무원

기장은 적합한 운송용 조종사 면장(ATPL, Airline Transport Pilot License)을, 부조종사는 사업용 조종사 면장(CPL, Commercial Pilot License)을 취득하고 있었으며 가루다 항공의 노선 운항 심사에 합격한 상태였다.

3.2.1. 기장

A300-600 Rating을 취득하여 A300-600을 조종하다가 정규훈련보다 단축된 기종전환 훈련을 받고 A300B4 Rating을 취득한 상태였다. 총비행시간이 11,978시간이고 A300B4 기종으로는 782시간을 비행하였다.

3.2.2. 부조종사

DC-10-30과 B747-200 기종의 항공기관사였으나 정규 기존전환 훈련을 받고 A300B4 Rating을 취득하여 부조종사가 되었다. 총비행시간 709시간에 A300B4 기종의 비행시간도 709시간이었다.

3.3. 기상 상태

사고 당시 실제로 관측된 기상정보는 다음과 같다. 폴로니아 공항의 ILS 계기 접근/착륙을 위한 최소 시정은 800m였다.
UTC 05시 30분 연기로 시정이 400m에 불과했다.
UTC 06시 00분 시정 400m.
UTC 06시 30분 시정 500m.
UTC 07시 00분 시정 500m.

3.4. 공항 시설

NDB, VOR/DME, ILS 모두 정상 동작중이었다.
사고시점의 폴로니아 공항의 레이더는 분당 5회전으로 12초에 한 번 업데이트가 되는 상황이었다. 레이더 기록장치는 설치되어 있지 않았다.

3.5. 공항 표준 접근절차와 관제 지시

파일:GarudaIndonesia152CrashPoloniaAirportApproach.jpg

폴로니아 공항은 에이프런 외에 평행 유도로가 없어 23번 활주로로 이륙하고 05번 활주로로 착륙하는 것이 관행이었다.

152편처럼 동쪽에서 접근하는 항공기는 Medan VOR/DME를 향해 Heading 316도로 접근하여 Medan VOR을 통과한 후 Heading 226도로 좌선회하여 활주로와 평행하게 비행하고 다시 Medan VOR에서 6.6 노티컬 마일 지점에서 Heading 076도로 좌선회하여 기체의 왼쪽에서 ILS 신호를 캡처하고 ILS 신호를 캡처한 후에는 다시 Heading 046으로 좌선회하여 활주로 정렬을 마치도록 되어있었다.

하지만 가루다 인도네시아 152편의 어프로치 중 23번 활주로로 이륙하는 다른 항공기가 있었기 때문에 관제사는 활주로 남쪽에서 선회하도록 유도하였다.

3.6. 조사 결과

23번 활주로에서 이륙하는 항공편으로 인해 관제사는 152편을 표준 접근절차와 달리 활주로 남쪽에서 접근하도록 유도하였는데, 차트를 참고하여 활주로 북쪽 접근하던 조종사는 관제지시와 차트 사이에서 착오를 일으켰다.
23번 활주로 이륙과 05번 활주로 착륙이 이뤄지는 폴로니아 공항의 관행은 항공 안전을 저해하는 것으로 드러났다.
사고 당시의 시정은 500m로 ILS 계기접근 착륙을 위해 필요한 최소 시정 800m에 미달했음에도 활주로가 폐쇄되지 않았다.
운항관리자는 조종사들과 도착지 기상정보에 대해 논의를 하지 않았다.
동일한 공역에 동일한 숫자코드의 항공편이 존재함으로써 비행 안전상에 위험을 초래했다.
MEDAN ATC의 업무는 최소 60명이 필요한 수준이었으나 실제 충원은 37명에 불과했다. 게다가 관제사들은 위기 상황이나 응급 상황에 대한 지속적인 교육을 받지 못했다.
관제사는 최초 선회 벡터 지시에서 콜사인을 잘못 호출하는 실수를 하였다. 이후 다시 벡터를 지시하면서 표준절차와 달리 좌선회한 후 항공기의 우측에서 로컬라이저 신호를 인터셉트한다는 점을 고지하지 못하였다.[28]
접근관제사와 조종사는 벡터 유도 과정에서 좌선회와 우선회 사이에서 계속 혼란이 일어났으며 처음의 잘못된 콜사인을 제외하고도 5번의 선회지시가 152편에 내려졌다. 하지만 가루다 152편은 제때 선회지시를 이행하지 않았다.
폴로니아 공항에 대한 최소 유도 고도[29]에 대한 차트가 부정확하여 필요한 고도보다 1000피트나 낮게 설정되어 있었다.
152편은 접근절차와 관제 지시에 따라 최소 유도 고도 2,000피트를 유지했어야 하지만 1,550피트까지 하강하여 추락하였다. 2,000피트 아래로 내려간 원인으로 조종사가 자동조종장치의 고도 설정을 잘못했을 가능성이 높다.
비행기록장치에는 GPWS 경고가 정상적으로 발생한 것으로 기록되었으나 조종실 음성기록장치에는 어떠한 경고음도 녹음되지 않았다.

4. 기타

항공 사고 수사대 시즌 17에서 "Lethal Turn"이라는 제목으로 방영되었다.

[1] 현지시간은 UTC+7로 13시 12분 51초 [2] UTC 06시 20분 47초, Bouraq 항공 683편이 23번 활주로로 이륙할 예정이었다. [3] "Indonesia one-five-two maintain three thousand feet for a while. Maintain Heading Medan VOR, traffic no still taxi Runway Two Three." [4] “Merpati one-five-two you turn left heading two-four-zero vectoring for ILS runway zero-five from the right side. Traffic now about rolling..” [5] “Indonesia one-five-two do you read?” [6] “Indonesia one-five-two Say again?" [7] “OK. Turn left heading two-four-zero err.. two-three-five now, vectoring for ILS runway zero-five.” [8] "One five two heading two three five, confirm are we clear from the er... mountainous areas?" [9] “Affirm Sir. Continue turn left on heading 215”. [10] "Indonesia one-five-two traffic clear. Descend to two thousand feet." [11] “Turn right heading zero four zero Indonesia one five two check established” [12] "Turn right heading zero four zero Indonesia one-five-two check established." [13] "Indonesia one-five-two confirm turning left or turning right heading zero four six?" [14] “Turning right Sir” [15] "One-five-two OK continue left turn now." [16] “Err...confirm turning left we are starting to turn right now” [17] "Aduh! OK, OK." [18] 수평거리 500m [19] 조종석 음성 녹음 장치에 녹음된 조종사들의 마지막 음성은 신은 위대하다......였다. [20] National Transportation Safety Committee, 인도네시아 [21] Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile, 프랑스, [22] Aircraft Accident Investigation Commission, 일본 [23] Australian Transport Safety Bureau, 오스트레일리아 [24] Air Accident Investigation Branch, 영국 [25] Civil Aviation Authority of Singapore, 싱가포르 [26] Institute of Informatics and Communication, 인도 델리 대학교 [27] Forward-Facing Crew Compartment [28] 표준절차를 따르면 좌선회한 후 항공기는 계속 좌선회하여 항공기의 좌측에서 로컬라이저 신호를 인터셉트한다. [29] Minimum Vectoring Altitude

가루다 인도네시아 152편 추락 사고

1. 개요

2. 사고 진행

2.1. 사고 전개

2.2. 인명 피해

3. 사고 조사

3.1. 사고 기종

3.2. 운항승무원

3.2.1. 기장

3.2.2. 부조종사

3.3. 기상 상태

3.4. 공항 시설

3.5. 공항 표준 접근절차와 관제 지시

3.6. 조사 결과

4. 기타

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