1. 개요
無痛分娩 / Painless Delivery (Epidural Analgesia)분만 시 산모의 통증을 완화시키는 출산 방식. '무통(無痛)'이라는 단어의 의미와 다르게 통증을 아예 느끼지 못하게 하는 것이 아니며 단지 진통을 경감시켜 주는 방법이다.
2. 역사
무통분만은 특정한 시술 주사를 의미하는 것이 아니고 산모의 분만통을 줄여주는 모든 수단을 의미한다. 따라서 마취제 개념이 발달하기 전에도 비슷한 개념은 있어왔다. 일례로 과거 중세 서양에서는 산모에게 코들(caudle)이라는 음료를 마시게 했다. 코들은 미국의 에그노그와 비슷한 영국의 음료로 계란, 크림 및 죽을 섞어 만들어졌는데 색이 칙칙하고 냄새와 맛이 고약했지만 포도주나 에일 등 알코올이 포함되어 있기 때문에 마시면 고통 경감 등의 효과가 있었다. 따라서 분만을 앞둔 임산부들에게 보탬이 되었고 분만 중에 이를 마시게 했다. 링크 관련 기록을 보면 대략 1800년대 중반까지 마셨다.기독교에서는 성경 중 창세기의 구절을 근거로 무통분만을 시행하는 것을 막기도 했다. 선악과를 먹은 아담과 하와에게 야훼가 형벌을 내리면서 하와는 '출산할 때 고통을 받아야 한다'는 벌을 받았기 때문. 따라서 출산 중에 산모가 통증을 느끼는 것은 신의 섭리라고 보았고, 이를 어기는 것은 섭리를 거스르는 것으로 보았다. 때문에 1591년 영국에서는 쌍둥이를 낳을 때 진통제를 써서 무통분만을 했던 임산부를 화형시키기도 했다. 기사
서양에서는 이렇듯 무통분만 기술을 발전시킬 때마다 '성경 교리'에 어긋난다는 교단의 반대에 부딪혀야 했다. 때문에 후술하듯이 마취 출산 기술을 만든 제임스 심슨은 "하나님이 아담을 깊게 잠들게 하고 갈비뼈를 빼내서 이브를 만들었다."란 성경 구절을 근거로 '고통없이 출산하는 것 역시 신의 섭리'라는 논리를 만들어냈다.
기독교의 반대에도 서양에서는 꾸준히 진통과 산통을 경감시키기 위해 각종 연구가 있었는데 1847년 미국의 패니 애플턴 롱펠로(Fanny Appleton Longfellow)가 분만 중에 최초로 에테르(에터)를 사용했다. 1850년에는 영국의 빅토리아 여왕이 레오폴드 조지 덩컨 앨버트 왕자를 낳을 때 클로로포름을 마취제로 썼다. 당대에도 무통분만이 신의 뜻에 반한다고 반발하던 꼰대들은 있었던 모양인데, 다른 사람도 아닌 여왕이 무통분만을 시전하자 감히 뭐라고 한 사람은 없었던 듯하다. 이 덕분에 세계 곳곳에 홍보되었다. 하지만 에테르와 클로로포름은 과다흡입한다면 사망할 수 있는 등 부작용이 심해서 점차 사용되지 않게 되었다.
1903년에는 Twilight Sleep(Dammerschlaf)이라는 약물이 발명되었는데 모르핀과 스코폴라민의 조합이었다. 임산부가 의식이 없거나 비몽사몽인 상태에서 의사가 겸자로 태아를 꺼내는 방법을 썼다. 임산부의 의식이 없다 보니 질 나쁜 의사에 의해 매질이나 성추행이나 성폭행이 일어난 적이 있었다. 1960년대 후반부터 임산부와 태아가 둘 다 생명이 위험해지는 등 각종 부작용 때문에 쓰지 않기 시작했고 1970년대에는 완전히 사용하지 않게 되었다.[1]
3. 종류
분만의 단계에 따라 통증이 발생하는 원인이 다르다. 출산 1단계의 경우 통증은 자궁수축(uterine contraction)과 자궁경부의 확장(cervical dilation)으로 인해 발생하게 되는데, 이땐 척추의 T10-T12 부분이 담당하게 된다. 출산 2단계 후부터는 회음부의 확장으로 인해 통증이 발생하게 되며, 이는 척추의 S2-S4 부분이 담당하게 된다.분만 시 사용되는 산과 마취의 종류는 다음과 같다.
- 자궁경부곁 차단술(paracervical block) - 이는 자궁경부 옆에 존재하는 Frankenhauser's Ganglion이란 부분을 국소적으로 마취제를 투여하는 방법으로, 출산 1단계 안의 활동단계(active phase) 때에 사용하게 된다. 하지만 부작용으로, 급작스럽게 과도한 마취제가 자궁 안으로 투입되어 일시적인 태아의 서맥(fetal bradycardia)이 발생하기도 한다.
- 음부 차단술(pudendal block) - 질내를 통해 음부신경(pudendal nerve)을 일시적으로 마취시키는 국소적(local)인 방법 중 하나. 이는 출산 2단계에 회음부 관련 통증을 위해 사용되기도 한다.
- 경막외차단술(epidural block) - 경막외마취 문단에서 후술.
- 척수마취(spinal block) - 지주막하(subarachnoid)에 마취제를 주입해 요천부의 신경을 차단시키는 방법으로, 대부분 출산 2단계나 제왕절개를 위해 사용된다. 이는 경막외차단술에 비해 마취제가 척수에 고르게 퍼지는 장점이 있다. 합병증은 경막외차단술의 그것과 동일하다.
- 아산화 질소 - 아산화질소 문단에서 후술.
전신 마취로는 흡입마취법, 정맥마취법이 있으며 국소마취로는 척추마취법, 경막외마취법, 회음신경마취법이 있다.
3.1. 경막외마취
임신 1-2단계 전부 사용될 수 있는 방법으로는 주로 에피듀랄(epidural, 경막외 마취)을 하는데, 경막외에 마취제를 주입해 요천부(lumbosacral)의 신경을 차단시키는 방법으로, 산모들이 흔히 말하는 '무통(천국)'이 바로 이 방식이다.의사는 척수를 싸고 있는 경막 바로 바깥에 길고 가는 주사 바늘[2]을 이용해 매우 얇고 유연한 튜브 관을 연결한 다음 튜브를 통해 주사액을 주입한다. 보통 기본적인 국소마취도 하고 진입시키니 바늘로 천자 중엔 큰 고통은 없으나, 바늘이 경막외 구역에 진입되거나 경막외에 카테터 진입 시 등 다리 쪽으로 잠깐 찌릿한 통증이 느껴질 수 있다. 효과는 약 30분 이후에 오며 약효는 약 1~2시간 가량 지속된다. 분만이 이보다 길어지면 진통 간격에 맞추어 분만이 끝날 때까지 계속해서 투여하게 된다. #
주사를 넣기 위해선 3~4cm 정도 자궁경부가 열려야지만 시행할 수 있다. 늦어도 7cm 정도까지는 가능하다지만 보편적으로는 3~4cm 때 주로 시행한다. 7cm 이후에서는 자궁문이 열리는 속도가 높아지기 때문에 주사를 꽂기도 힘들고 마취약을 써보지도 못한 채 분만이 끝날 수 있기 때문에 잘 시행하지 않는다. 또한 마취를 너무 일찍 해버리면 자궁 수축이 억제되고 산모가 힘을 제때 줄 수 없기 때문에 출산에 지장이 생기거나 분만이 지연될 수 있다. 따라서 경막외마취를 한다면 자궁 경부가 충분히 열리길 기다리는 동안 느껴지는 초기 진통은 아무런 마취 없이 직접 겪어야 한다.
경막외마취를 하더라도 불의 고리(ring of fire)는 사람에 따라 느낄 수도 있으며, 태아가 크다면 치골이 벌어지는 고통은 막지 못할 수도 있다. 링크. 이 때문에 경막외마취를 시행한 출산 동영상을 본다면 이때까지 신음하지 않던 임산부라도 아기 머리가 나오려는 부분에서 신음할 수 있다는 것을 알 수 있다.
대부분 자연분만 및 제왕절개 시 사용되는 마취법으로 자주 사용된다. 자연분만에 꼭 필요한 운동신경은 유지시키면서도, 통증을 전달하는 자극 전도의 지각신경은 차단하여 분만과정에 효과적으로 쓰일 수 있다.
3.2. 아산화 질소
유럽, 호주, 미국[3]에서는 분만을 할 때 아산화 질소(웃음가스)를 사용한다. 기사, 기사 2후술하듯이 출산을 할 때에는 가스를 마신 후 30~50초 후에 효과가 있기 때문에 진통 타이밍을 맞춰야 하는[4] 등의 단점이 있기는 하지만 사용자에게는 경막외마취보다는 비침습적이고, 태아에게 영향이 잘 안 가고, 진통을 느리게 하지 않으며, 모유수유를 바로 할 수 있고, 무통분만에 비해 임산부가 자유롭게 움직일 수 있고, 의료계에서도 다른 마취제보다는 가격이 저렴한 등 장점이 많다.
단점은 사용자가 메스꺼움, 구토, 현기증, 졸음을 느낄 수 있는 등의 부작용( 논문, 영어 링크, 한글 링크)이 있고, 가스를 마신 후 30~50초 후에 효과가 있고, 사용자가 숨을 내쉴 때 간호사나 조산사 등 의료 관계자에게 영향이 가서 오래 접한다면 생식 문제가 생길 수 있다. 단시간에 과용할 시 체내 산소 농도가 떨어져 산소부족증, 호흡곤란, 기억상실증 등에 따른 2차적 외상이 발생할 수 있다. 또한 장시간 노출 시에는 비타민 수치를 낮춰 비타민B1, B2, 비타민B12 결핍증, 말초신경병증 등이 나타날 수 있다. 특히 비타민B12가 감소된다면 빈혈과 신경계 이상이 생길 위험이 높아지며 신경계 독성을 일으켜 사지마비 증상이 나타나고 척수신경병이 생길 수 있다. 게다가 아산화 질소 자체가 온실가스 중 하나이다.[5]
비타민B12 결핍증이 있거나, 내이의 압력 변화를 일으킬 수 있기 때문에 귀 수술을 받은 지 얼마 안 되었거나, 위 우회술을 받은 사람에게는 사용할 수 없다.
한국에서는 미국의 영향으로 잘 사용하지 않고 2017년 해피벌룬 논란으로 인해 보기 더 어렵다.
4. 특징
앞서 언급했듯이 무통주사는 말이 무통주사일 뿐, 통증을 줄여주기만 하고 완전히 사라지게 하지는 못한다. 이는 출산 시에 통증을 아예 느끼지 못하게 될 경우 힘을 주어야 할 타이밍을 놓치기 때문에 무작정 강력한 진통제를 주사할 수 없기 때문이다. 그래도 견딜 만한 수준까지는 떨어지는 편이고, 이 때문에 실제로는 감통주사(減痛分娩)라는 말도 있다.드물게 경막외마취가 말을 안 들어 여러 번 놓거나, 아예 안 통해서 쌩으로 낳는 경우도 있다.[6] 실제로 경막외마취를 시행한 산모들 중 12%가 마취 후에도 통증을 부분적으로 느꼈고, 3%는 아예 마취효과가 나타나지 않았다. 출처 그리고 아기를 낳는 중에 힘 줄 타이밍을 놓치지 않기 위해 일부러 약빨이 떨어지게 할 수도 있는데, 약빨이 떨어졌다면 약을 다시 안 넣어서 갑자기 밀려오는 고통을 느끼면서 낳아야 한다.
장점은 이완이 잘 되어 자궁경부가 조금 빨리 열리고, 분만을 하는 동안 아픔이 덜 하다는 점이다. 통증이나 불편감이 아예 없는 것은 아니지만 고통은 확실히 크게 줄어드는 편. 아픔을 덜 느끼기 때문에 산후우울증 위험도 낮아 아기에게 애착을 주기[7]가 쉽다. 기사. 따라서 무통분만을 하는 경우 대부분의 임산부는 출산 중의 통증경감 효과를 많이 보는 편이다. 2016년 기사에 따르면 임산부 중 94%가 무통분만을 선호한다는 여론조사가 나왔다. 기사. 일명 무통천국이라고 한다.
또한 줄어든 통증으로 인해 카테콜라민[8] 수치가 감소하여 자궁에서 태반으로 가는 혈류를 증가시키고, 통증이 올 때마다 과호흡하는 것을 막아줌으로써 자궁과 태반 사이의 관류를 호전시킨다. 특히 산모가 고혈압, 당뇨, 천식, 갑상선 질환 등을 앓고 있다면 과다한 카테콜라민 분비는 산모의 상태를 더욱 악화시킬 수도 있다. 출산 중 상황이 더욱 심각해질 경우 이미 삽입된 관으로 마취제를 주사하여 응급 제왕절개를 시행할 수도 있다. #
단점으로는 감각이 없어짐과 동시에 운동성에도 영향을 주어 힘을 줄 때 효과적이지 못하다. 아프지 않아서 적절한 힘주는 주기를 임산부 스스로 파악하기 어려워 곤란한 부분도 있다. 이후에는 감각을 남길 만큼만 마취해서 경험있는 마취의와 진행할 경우 이런 부작용은 별로 없다.
마취제가 일관적으로 퍼지지 않고 신경관을 듬성듬성 차단시키기 때문에 진통을 여전히 느끼거나 반만 마취가 되어 느낄 수도 하고, 또한 다양한 합병증이 발생하기도 한다. 가장 흔한 합병증으로 저혈압(hypotension)이 보여지는데, 이는 교감신경(sympathetic nerve)이 차단되어 혈관이 이완되면서 저혈압이 발생하게 된다. 저혈압은 산모뿐만 아니라 자궁 내의 혈류를 감소시켜 태아 곤란증을 유발시킬 수도 있기 때문에 위험하다. 이 경우엔 즉시 수액과 IV 에페드린(Ephedrine)을 투여해 증상을 완화시킬 수 있다. 또한 척추마취두통(spinal headache)이 발생하기도 하며, 이 경우 수액 및 카페인 등을 사용해 증상을 완화시킬 수 있다. 간혹 저혈압 말고도 고열, 두통, 일시적 태아의 심박 이상, 경련 등의 부작용이 일어날 수 있다.
이러한 합병증을 미리 예방하기 위해 무통분만을 결정하기 전에 산부인과의 진단을 받으며 만약 산모가 척추에 문제가 있거나, 저혈압, 혈액 응고 장애, 폐고혈압, 대동맥 협착증 등을 앓는다면 경막외마취를 시행하는 것이 불가능하다. 출처
옥시토신 분비량이 적어져 진통 시간이 길어지는 경향이 있으며, 임산부는 고통을 덜 느끼더라도 태아는 고통을 오래 느껴서 지친 상태인 데다가 마취약에 취해있고 태아 본인의 카테콜아민 분비량이 적어 태어날 때도 무통주사를 맞지 않았을 때에 비하면 첫 숨을 늦게 쉬고 체온 유지와 외부에 적응하는 신경 발달이 늦고, 이 때문에 태어난 후 심하게 처지거나 보챈다는 단점이 있다. 심하면 마취제를 잘못된 곳에 주사받아 주사제가 막을 뚫고 들어가거나 적정용량보다 더 크게 투여받는 의료사고가 일어난다면 호흡곤란이 올 수 있고 이때 제대로 처치받지 못한다면 임산부가 사망할 수도 있다. 마취의 한 종류이므로 합병증이 생길 수 있으니 담당의사와 상의를 거친 후 결정하자.
5. 국가별 현황
한국에서는 60%의 비율로 시행한다. 산부인과마다 편차가 있긴 하지만 대개 15만원 안팎으로 타 국가에 비해 상대적으로 저렴한 편이며, 의료보험이 적용되지 않기 때문에 개인이 전액 부당하는 것이 일반적이다. # 대한민국에서는 잘못된 의학적 지식에 의한 반대, 특히 진통을 숭고하게 여기면서 무통분만을 비난하고 반대하는 행위가 남아 있어서 사회적으로 논란이 되고 있다.의
미화 논란
부분을
참고하십시오.미국에서는 60%~90%의 비율로 시행한다. 미국은 무통분만을 하지 않은 상태에서 아기를 낳고 싶다고 하는 임산부를 이상하게 생각하는 경향이 있다.[9]
일본에서는 2010년대 이후 한국과는 달리 선술했듯이 산통을 '성스러운 고통'이라고 생각하기 때문에 잘 시행되지 않으며, 심지어 가격도 2023년 초 기준 10만엔이라 한국에 비해 매우 비싸다. 그나마 제대혈 채취를 할 때 시행하는 경우도 있다. 10% 내외의 비율이다.
6. 여담
경막외마취를 했다면 요의를 느낄 수도 없기 때문에 무조건 소변줄을 꽂게 되는데 마취가 되어있기 때문에 꽂을 때에는 아프지 않다.유도분만이 자폐증과 연관이 있다는 설 때문에 경막외마취도 자폐증과 연관이 있는 게 아니냐는 말이 있는데 관련이 없다. 단, 무통분만인 상태에서 진행이 느리다면 옥시토신을 투여하는 사례가 있다.
마약성 진통제가 포함될 수도 있다. 기사
쌍둥이를 임신했을 경우 전신마취를 안 해주고 부분마취를 해준다. 마지막에 나오는 아이가 마취될 가능성이 높기 때문.
7. 관련 문서
[1]
영국의 여왕
엘리자베스 2세도 국왕
찰스 3세(1948),
프린세스 로열 앤 공주(1950),
앤드루 앨버트 크리스티안 에드워드 왕자(1960)를 낳을 때
이 방법을 썼고, 막내
에든버러 공작 에드워드 왕자 왕자(1964)만 이 방법을 쓰지 않고 낳았다.
[2]
흔히
카테터(의료용 삽입관, catheter)라고 불리는 그것.
[3]
유럽이나
호주보다는 잘
사용하지 않는다.
[4]
One Born Every Minute에서는 자주 나오는데, 이 가스를 마시더라도
임산부가 아파하는 모습이 많이 나온다.
[5]
그래서 이를 분해하는
기술이 생겼다.
[6]
아내의 맛에서 밝혀진 바에 따르면, 2021년 2월
박은영이 아들(태명은 엉또)를 낳을 때에
무통주사를 맞았는데, 처음에는 안 통해서 다시 맞았다고 한다.
[7]
다만 무조건 고통과 연관이 있는 것은 아닌 걸로 보인다.
연구에 따르면
난임 시술을 받은
임산부의 불안과 고통 강도가 보통 임산부보다 더 큰 것으로 나타났지만 애착 정도는 별 차이가 나지 않았다.
[8]
통증이나 스트레스가 있을 때 증가하여 혈관을 수축시키는 호르몬
[9]
미국의 작곡가 잭 헴시가 2014년 부인 헤더와 상의해 가정분만을 계획했다가 문제가 생겨
병원에 급하게 가서 헤더가 계획하지 않은 무통분만을 하게 했다고 블로그에 밝혔는데 왜 약의 도움 없이 집에서
아기를 낳았냐는
논란이 생겼다. 3년 후에는 헤더가 가정분만에
성공했고 이 과정이 2020년 다큐멘터리 영화로 나왔다.
트레일러(한글 자막)