심부전

Heart Failure

진료과	심장내과, 심장혈관흉부외과
관련질병	당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등

1. 개요2. 병태생리3. 분류4. 증상5. 진단6. 치료7. 심기능대상부전

1. 개요

심부전( 心不全, Heart Failure) 또는 울혈성 심부전(Congestive Heart Failure, CHF)은 기능적 혹은 구조적 이상이 발생한 심장이 혈액을 생리적으로 필요한 만큼 충분히 짜내지 못함으로써 발생하는 임상적 증후군이다. 폐에서 공급된 신선한 피를 전신에 쉬지 않고 펌프질하는 심장은 크게 조직이 필요한 만큼의 피를 공급하는 기능과 뒤에서 들어오는 피가 쌓이지 않도록 퍼내는 기능으로 나눌 수 있는데, 이 두 가지 작용이 충분하지 못하면 호흡곤란, 피로, 다리 부종 등의 증상이 발생할 수 있다.

심근경색, 고혈압, 판막질환, 심근질환 등 다양한 심혈관계 질환의 최종 종착지라고 볼 수 있다. 이들 질환들은 적절하게 관리되지 않을 경우 (혹은 관리되더라도) 진행되면서 심장의 펌프 기능을 서서히, 혹은 계단적으로 저하시켜 결국 만성적으로 펌프 기능이 부족한 심부전 상태에 빠지게 한다. 이 상황에서 인체는 운동과 같은 생리적 활동의 능력이 떨어지며 부정맥, 빈혈, 갑상샘 질환, 감염 등 다양한 질병에 취약해진다.

2. 병태생리

보통 정상적인 심장은 전부하(preload), 즉 몸에서 심장으로 돌아오는 혈액이 늘어나면 프랑크-스탈링 법칙에 의하여 심장의 심수축능이 증가해 몸에 필요한 혈액을 공급하는데, 심장에 문제가 생겼을 경우 이 심수축능이 필요한 만큼의 혈액을 몸에 공급하지 못해 증상이 나타난다.

고질적으로 심부전에 의해 심박출량(cardiac output)이 줄어들면 생리학적으로 RAAS[1] 시스템과 교감신경계가 활성화 되어 정맥환류[2]가 증가해 심장의 전부하가 늘어난다. 이러한 현상으로 일시직으로 필요한 심박출량을 유지하게 되나 심부전이 심각한 상황에 이르면 이것만으로 필요한 심박출량을 유지하지 못하게 된다. 결국, 심장에 혈액은 꽉 채워지는데 그 혈액이 심장 밖을 빠져 나가지 못하게 되어 좌심실이완기말압(LVEDP)이 올라가게 되고, 정체된 혈액들이 뒤로 점점 밀려나게 되어 폐정맥[3]에 까지 차게 되면서 폐울혈(pulmonary congestion) 증상이 나타나게 된다.[4]

심부전은 심장 수축기(systolic)나 이완기(diastolic)의 기능 장애로 인해서 발생할수 있다.

심장 수축기 기능장애는 심장에 문제가 생겨 심수축능이 현저히 떨어져 심장의 박출률(ejection fraction)이 줄어드는 현상이다. 원인으로는 심근경색에 의한 심장 세포들의 괴사로 인해 심수축능이 떨어지거나, 고혈압으로 인한 심근증, 심근염 등이 있으며 드물게 과도한 음주, 혈색소증[5] 또는 갑상선의 문제로 인해 일어나기도 한다.

심장 이완기 기능장애는 근본적으로 심장의 순응도(compliance)가 감소하여 심장이 뻣뻣해지는 증상이다. 뻣뻣해진 심장은 그만큼 혈액을 담을 수 없기에 심박출량이 급격히 감소하게 되는 것. 참고로 심장 이완기 기능장애의 경우엔 심수축능엔 전혀 문제가 없으며 박출률 역시 보통 심장과 별반 다를 바가 없다. 원인으로는 고혈압으로 인한 비대형 심근증 [6](hypertrophic cardiomyopathy), 대동맥판막 협착증(aortic stenosis), 대동맥판막 역류(aortic regurgitation), 승모판막 협착증(mitral stenosis) 혹은 제한성 심근증(restrictive cardiomyopathy) 등이 있다.

3. 분류

일반적으로 통용되는 분류는 심초음파로 구할 수 있는 박출률(EF; Ejection Fraction)에 따른 것이다. 박출률은 수축기 때 이완기 부피의 몇 퍼센트를 짜주느냐는 지표인데, 정상치는 50% ~ 70% 정도이다.[7] 만약 수축기 기능에 문제가 있는 심부전이라면 박출률이 일반적으로 낮을 것이고, 이완기 기능에 문제가 있는 심부전이라면 박출률이 일반적으로 보존될 것이다. 이에 따라, 만약 EF ≤ 40% 일 경우 박출률 저하 심부전(HFrEF; Heart Failure with reduced EF), EF ≥ 50% 일 경우 박출률 보존 심부전(HFpEF; Heart Failure with preserved EF), 그 사이(40% < EF < 50%)일 경우 박출률 경도 감소 심부전(HFmrEF; Heart Failure with mildly reduced EF)으로 분류한다.

대부분의 심부전은 수축기/이완기 장애가 혼합된 형태이다. 그러나 실제 치료에 있어서 아래에 나와있듯이 HFrEF와 HFpEF가 서로 다르다. HFrEF는 입원률과 사망률을 줄여주는 치료약제가 꽤 많지만, HFpEF는 최근 나온 SGLT2i를 제외하고 생존률을 개선시키는 약이 거의 없다. HFmrEF는 HFrEF 치료 방법이 어느 정도 통한다.[8]

진단에 나오겠지만, HFrEF는 박출률 감소로 바로 진단할 수 있지만 HFpEF는 박출률이 보존되어 있기에 진단하기가 쉽지 않다. 혈액검사에서 BNP, 심전도에서 심방세동, 심초음파에서 E/e', LAVI 등 좌심방압이 증가하였다는 다양한 간접증거를 활용해야 한다.

4. 증상

위에서 서술하였듯, 심부전의 증상은 좌심부전과 우심부전에 따라 차이가 있다.

심장의 펌프 기능은 임상적으로 앞쪽[9]에서 혈액이 부족하지 않게 충분히 "공급한다"는 측면(forward)과, 뒤쪽[10]에서 혈액이 쌓이지 않게 제때 "퍼낸다"는 측면(backward)이 있다. 좌/우 심부전을 구분할 경우 특징적이고 알아보기 쉬운 증상은 주로 혈액이 뒤에 쌓이는 울혈 증상이다. 이걸 염두에 두고 보면 편하다.

좌심장은 앞으로는 전신에 혈액을 공급하고, 뒤로는 폐에서 혈액을 공급받는다. 따라서 좌심부전의 경우 폐울혈에 의한 운동 시 호흡곤란(dyspnea on exertion)[11]부터 시작하여, 병이 진행되면 기좌호흡(orthopnea)[12], 발작성 야간 호흡곤란(paroxysmal nocturnal dyspnea; PND)[13]으로 발전한다. 특히 운동 시 호흡곤란은 COPD 등 폐질환에서도 흔히 보는 증상이지만 기좌호흡과 PND는 좀 더 심장에 특징적이다. 청진기로는 제3심음(S3) 혹은 제4심음(S4) 이 들리기도 하며 폐쪽엔 탁탁- 거리는 찰음이 들리기도 한다.

우심장은 반대로 앞에 폐가 있고 뒤에 전신 순환계가 있으므로, 우심부전의 경우 폐가 아닌 몸 쪽에 울혈이 발생한다. 혈액이 상대정맥(SVC)으로 쌓이면 경정맥 확장(JVD)이 일어나고 하대정맥(IVC) 쪽으로 쌓이면 다리의 함요 부종 (pitting edema)이 발생하며, 소화기 쪽에서는 간비대(hepatomegaly), 간경정맥역류 현상(hepatojugular reflux) 등이 일어난다. 이로 인한 소화기 증상(소화불량, 식욕감소)도 함께 일어난다.

어떤 증상이 먼저 보여지더라도 심부전이 진행되어 가면서 결국 상술한 증상들이 혼합되어 나타나거나 전부 보이기도 한다. 특히 좌심부전의 경우 우심실이 그렇게 강하지 않기 때문에 폐는 물론이고 우심장 너머까지 울혈이 일어나 경정맥 확장, 함요 부종도 흔히 동반된다.

5. 진단

의심 증상 및 징후(호흡곤란, 거품소리, 경정맥 확장, S3/S4 심음, 함요 부종 등)가 있다면 가장 먼저 심전도와 흉부 X-ray(CXR)를 촬영한다. 심전도에서 이상 소견이 없으면, 심장 문제일 가능성은 일반적으로 높지 않다. CXR에서는 심비대(Cardiomegaly) 및 폐울혈(Pulmonary edema), 흉수(pleural effusion) 등의 사인들이 나타난다. 만약 이러한 증상과 함께 심부전 가능성이 높아지는 심장 질환 병력(고혈압, 심근경색 등)이 있을 경우 심부전을 강력하게 의심하고 빠르게 심초음파(echocardiogram)를 시행하도록 한다. 심초음파를 통해 위에 서술한 수축기 vs 이완기 기능장애를 판단할수 있으며[14], 심장 박출력 (ejection fraction)을 검사할 수 있다. 심전도와 카테터 삽입을 하여 관상동맥질환에 의한 심부전인지 체크를 할 수도 있다.

다음으로는 혈액 검사로 확인할 수 있는 BNP 수치가 있는데, 32-아미노산으로 이루어진 물질로, 심실에 혈액의 증가나 압력으로 인해 크기가 늘어날 때 이 수치가 올라간다.[15] 수치가 >150 pq/mL 이상일 경우 급성 심기능대상부전 (decompensated CHF) 일 경우가 높다. 이 검사는 특히 호흡곤란이 있는 환자에서 심장성과 비심장성(COPD 등)을 감별하는 데 유용하다. 심부전과 COPD는 위험인자가 겹치는 데다 실제로 동반되는 환자가 40%에 이를 정도로 많다. 급성 상황(응급실)에 BNP<100 또는 pro-BNP<300이면, 만성 상황에 BNP<35 또는 pro-BNP<125이면 심장 기원일 가능성을 일반적으로 배제할 수 있다.

만약 ECG, CXR이나 BNP 수치에서 종합적으로 심부전이 의심된다면 심부전의 원인(관상동맥질환, 판막 질환 등)을 파악하고 관련 지표를 검사하기 위해 경흉부 심초음파를 시행한다. 이와 함께 심부전의 악화 인자를 확인할 수 있도록 CBC, 전해질/신기능 검사, 간기능 검사, 갑상샘 기능 검사 등을 추가적으로 진행한다.

6. 치료

우선 내과적 치료나 수술로 심부전을 일으키는 직접적인 원인을 교정하게 된다. 예를 들면 판막이 고장나면 개심술 혹은 조영술로 판막을 교정하거나 인공판막으로 갈아주고, 심장기형이 만약 원인이라면 교정해주고, 관상동맥에 이상이 있어서 그런거라면 조영술로 막힌 곳을 넓히거나 막힌 혈관 사이에 다른 곳에서 뗀 건강한 혈관을 덧대든지(관상동맥 우회술) 해서 우선 원인부터 해결한다. 그 다음 본격적으로 심부전을 완화시키는 치료를 시작한다.

심부전의 초기치료는 수분, 염분 제한과 더불어 이뇨제 사용이 일반적이다. 특히 폐부종, 말초 부종, 경정맥압 상승 등 체액 저류(Fluid retention) 소견이 있을 경우 체액량을 조절하고 증상을 호전시키기 위해 먼저 이뇨제를 준다. 심부전에 의한 울혈 완화에 가장 일반적으로 쓰이는 이뇨제는 고리 이뇨제(Loop diuretics)[16]이며, 저칼륨혈증이 유발될 경우를 대비해 여기에 스피로노락톤(Spironolactone)을 추가하기도 한다. 이뇨제는 증상 호전에 탁월하지만 심부전에 의한 사망률을 낮추지는 못한다.[17]

수축기 기능장애로 인한 심부전증(HFrEF)에서 가장 중요한 치료는 ACE 억제제(ACEi)[18]/안지오텐신 수용체 차단제(ARB)[19]와 베타 차단제(BB)[20]이다. 이 둘은 심부전 진행에 있어서 가장 핵심적인 신경호르몬계로 알려진 RAA(레닌-안지오텐신-알도스테론)계와 교감신경계를 각각 차단하여 심부전 적응과정에서의 심근 리모델링과 보상 실패, 악화와 사망을 줄이게 된다.

ACEi는 RAA계를 차단한다[21]. 안지오텐신(AT) 기능 억제로 동맥을 이완시켜 혈압과 Afterload를 줄이고, 또 AT가 심장에 작용하면 심장 리모델링이 진행되는데, 이 효과 역시 억제된다. 또한 알도스테론, ADH를 억제하여 이뇨(Diuresis)와 나트륨 이뇨(Natriuresis)를 일으켜 혈량 역시 낮춰준다. 교감신경 흥분 역시 어느정도 차단하는 효과가 있다. ARB 역시 이와 비슷한 효과로, 만약 환자가 ACEi를 버티지 못하면 이 약을 사용한다. 단, 이 둘을 동시에 사용하지는 않는다.
ACEi/ARB는 입원률과 사망률을 20% 가량 낮춰 심부전의 핵심 치료제이지만, 여러 가지 중요한 부작용이 있어 조심해야 한다. 1차적으로 급성신부전과 고칼륨혈증[22]을 일으킬 수 있어 추적관찰이 중요하며, 임신부에게는 금기이다. 무엇보다 Bradykinin 분해를 억제하여 혈관부종(Angioedema)이라는 위험한 부작용을 유발할 수 있다. Angioedema가 만약 기도에 작용하면 호흡곤란에 빠질 수 있다. 단, ARB는 ACEi에 비해 혈관부종을 덜 일으키는 것으로 알려져 있다. 이와 비슷한 기전으로 만성 기침을 유발하기도 하는데, 이 역시 ARB에서는 한결 적은 빈도로 나타나서 ACEi를 복용하던 환자에게 ARB로 바꿔줄 수 있다.

BB는 교감신경 흥분 억제로 심장박동수와 심수축능을 줄여 심장이 쉴 수 있도록 도와준다. 단, 베타 차단제는 동방결절과 방실결절의 흥분을 지나치게 억제하여 심각한 서맥이나 방실차단을 일으킬 수 있고, 천식과 COPD를 악화시킬 수 있어 조심해야 한다. 급성 심부전으로 온 환자에서는 원칙적으로 사용하지 않는다.

ACEi/BB에 스피로노락톤(spironolactone)을 여기에 부가적으로 쓰기도 한다. 스피로노락톤은 알도스테론 수용체 길항제(MRA)로, 알도스테론의 기능을 억제한다. (ACEi/ARB도 알도스테론 차단 기능이 있었다.) 이 역시 사망률 감소 보고가 있다.

최근 등장한 ARNi[23]는 기존의 ARB에 NP계(ANP, BNP의 그 NP다.)[24]를 보조하는 Neprilysin inhibitor 성분을 추가한 약으로[25], ACEi/ARB에 비해 사망률, 입원률 감소 효과가 보고되어 작년 이후 심부전 가이드라인에서 1차 약제로 권고되고 있다. 또한 이제는 약을 하나하나 추가하는 방식이 아니라 1차 약제로 <ARNi(혹은 ACEi/ARB), BB, MRA, SGLT2i[26]>를 동시에 시작하는 것이 더 이득이라 하여 한 번에 약을 같이 시작하는 것이 권고되고 있다.

이전에는 심박동수를 낮추면서 심수축능을 증가시키는 디곡신을 심부전 치료제로 적극 사용하였으나 부작용이 심하고 사망률 감소 효과도 없어서 심방세동이 동반되었을 때 심박동수를 조절하는 용도 외에는 잘 사용하지 않는다.

참고로 심부전이 있는 환자들은 당뇨병 치료제인 메트포르민 (metformin) 과 치아졸리딘디온계 (thiazolidinediones), 비스테로이드성 항염증제 (NSAID) 밑 몇몇 부정맥 치료 약물의 투여를 금한다.

이완기 기능장애로 인한 심부전증은 치료법이 수축기 기능장애에 비하여 제한적이다. 위에 서술한 수축기 기능장애에 대한 약물 치료제들 과는 다르게 사망률을 내릴 수 있는 약물은 현재 밝혀진 바가 없다. 주로 베타 차단제나 이뇨제로 폐울혈 증세를 감소 시켜주는 정도 이외엔 효과가 있는 약물이 없다. 특히 이완기 기능장애 심부전증엔 디곡신 이나 스피로노락톤의 투여는 대부분 금하고 있다. 다시 말해 뚜렷한 치료방법이 없는 셈이다.

최근에는 심부전의 분류를 심초음파로 측정한 심장의 Ejection Fraction(EF)에 따라 나누는 것이 보편화되어 있다. EF<40%인 심부전을 HFrEF, EF>50%인 심부전을 HFpEF라 한다. 지금까지 HFpEF에서 사망률 및 입원을 감소시키는 약제는 없었지만 드디어 2021년 8월 NEJM에 사망률 및 입원율을 개선하는 약제(Empagliflozin; SGLT2 inhibitor)가 발표되었다. 당뇨약으로 개발된 SGLT-2( 포도당-나트륨 공동수송체 II) 억제제가 심부전 치료에 효과가 있다는 게 밝혀져 처방되고 있다. #

위에 있는 모든 치료방법이 먹히지 않을 때는 최후의 카드로 심장 이식을 꺼낸다. 옆동네 폐 이식과는 달리 수술 전 대비 경과와 생존율이 점점 좋아지고 있으나, 다만 이 쪽은 기증자가 매우 적어 수술 성사 가능성이 희박하다는 게 큰 문제점이다.[27] 이 문제를 완화하기 위해 좌심실 보조 장치(VAD)라는 인공심장의 일종을 붙이기도 하는데, 가끔씩 이것만으로도 완치가 되는 사례가 있기도 하다.[28] 원래는 워낙 고가인 장비라 대놓고 붙이는건 엄두도 못내고 다녔지만 이젠 보험에 포함되면서 좀 더 활발한 치료를 바라볼 수 있게 됐다.

아주 드물게 심장근육을 줄여 수축력을 극대화 시키겠다고 좌심실을 잘라내거나,( 바티스타 수술) 등근육에서 쓸모없는 부위 중 건강하고 가장 튼튼한 부위를 흉곽안 쪽으로 끌어내 심근에 덧대기도 했었는데(심근 성형술) 둘 다 심장이식보다 실적이 초라해서 얼마 지나지 않아 묻혔으며, 요즘엔 줄기세포를 주사해 심근을 되살리는 "세포치료"가 연구되고 있으나, 이 쪽은 아직까지 갈 길이 한참 멀었다.

모든 치료법을 다 동원하고 원인 질환을 제거했더라도 1년 생존율은 70%, 5년 생존율은 50%를 넘지 않는데, 이는 심부전이 스스로 악화되는 병이기 때문이다. 심장의 기능이 약해질수록 몸은 아드레날린 등 교감신경 호르몬을 분비하여 수축력을 늘리고 맥박을 빠르게 하는데 이러면 심장에 계속 무리가 간다. 안그래도 수축력이 약해 혈액공급이 안 되는 심장에 자꾸 부하가 걸리니 심근은 계속 죽어나가고 심부전은 악화된다. 따라서 오히려 맥박수를 줄이는 베타차단제 등의 약을 처방하여 이를 예방하지만 시간의 문제일 뿐 심부전은 서서히 진행되기 마련이다. 따라서 완치율이 아니라 생존율이라는 표현을 사용한다. 심부전 약제는 치료제가 아니라 증상을 완화시키고, 생존율과 생존기간을 늘리는 약이다. 보통 심부전이 진행되면 운동도 격하게 하지 말라고 한다.[29] 운동 퍼포먼스도 나오지 않을뿐더러 운동으로 인해 심근에 산소가 부족해지면 심부전이 급격히 악화되는 것은 물론 급성 심장사의 위험성이 있기 때문이다.

7. 심기능대상부전

대부분 심부전 증상이 나타나기 전까지 신체는 다양한 방법으로 감소된 심박출량에 대응해 나간다. 위에 서술하였듯 RAAS 시스템과 교감신경계가 활성화되어 정맥환류를 증가시켜 심박출량을 늘리는 것. 하지만 심부전이 장기화되거나 너무 급하게[30] 심부전이 오게 되면서 나타나는 증상을 심기능대선부전 (Decompensated heart failure) 혹은 보상부전 심부전이라 한다.[31] 급한 호흡곤란 과 폐부종 (pulmonary edema) 를 동반하며 그 외에 위에 서술한 것과 같은 증상들이 나타날수 있다.

치료방법으론 산소공급과 이뇨제를 사용하여 전부하를 감소시키고 급히 폐에 찬 물을 뺀다. 그 후 혈관이완제인 니트로글리세린 을 투여하여 후부하를 감소 시키고 혈압을 떨어트리는 것. 만일 위에 서술한 약물치료에도 폐부종이 아직 남아있을 경우 강심제 (inotropic) 인 도부타민 (dobutamine) 을 투여한다.[32]

[1] 레닌 (renin), 안지오텐신(angiotensin), 그리고 알도스테론(aldosterone)으로 이루어진 시스템. 나트륨 이온의 재흡수 외에도 전체적인 혈관수축에 중요한 역할을 한다. 좀 더 자세히 설명하자면, 레닌은 신장에서 혈량이 줄어들면 그것에 반응하여 만들어 지는데 간에서 만들어지는 안지오텐시노젠(angiotensinogen)을 안지오텐신 1로 전환시키고, 그 후 폐에서 만들어진 ACE라는 효소는 안지오텐신 1을 2로 전환시킨다. 이 안지오텐신 2는 신체에 다양한 영향을 끼치는데, 교감신경계를 활성화시키고, 부신(adrenal gland)에서 알도스테론의 생성을 촉진시켜 신장에서의 나트륨 재흡수를 증가시킨다. 그 외에 전반적인 혈관수축과 뇌하수체에서의 ADH 호르몬 생성을 촉진시켜 신장에서 물의 재흡수를 증가시키며 전체적으로 신체의 혈량을 증가시키고 혈압을 올리는 것이다. [2] 우심방에 유입되는 혈액의 량. [3] 폐에서 산소가 공급된 혈액을 심장의 좌심방으로 연결시켜 주는 정맥. [4] 심부전은 좌심부전 과 우심부전으로 나뉘어 증상이 다를수 있는데, 위에 서술한 개요는 좌심부전이 일어나는 현상이다. [5] 채내에 철분의 대사에 이상에 생겨 몸에 철이 너무 많이 흡수되는 질환. [6] 고혈압으로 인해 심장에 무리가 가면서 심장이 비대해지는 질환. [7] [math( \rm EF = \frac{(LVEDV) - (LVESV)}{(LVEDV)})], LVEDV는 이완기 말 좌심실 부피, LVESV는 수축기 말 좌심실 부피이다. [8] 그래서 원래는 middle range(중간 범위)라 했다가 mildly reduced(경도 감소)로 바뀌었다. [9] 혈액이 나가는 방향 [10] 혈액이 들어오는 방향 [11] 대부분 환자들이 계단으로 두세 걸음만 올라가도 숨이 차올라 병원에 온다고 한다. [12] 앉아서 상반신을 앞으로 굽히지 않으면 호흡이 차오르는 상태. 환자가 누워있을 시 폐정맥의 압력이 증가하여 호흡하기가 어려워지나, 앉아서 상반신을 앞으로 굽히면 그 압력이 감소하여 호흡하기가 쉬워진다. [13] 밤에 누워서 자다가 숨이 차서 괴로워하며 잠에서 깨어나는 증상. 낮 동안은 주로 앉거나 서있으므로 낮아진 심박출량에 의해 '쌓인' 혈액은 중력에 의해 하지에 쌓이는데, 밤에 눕게 되면 이 혈량이 복귀하여 폐정맥 압력이 증가하므로 숨을 쉬기 어려워진다. [14] 이게 중요한 게 결과에 따라 약물 치료가 달라진다. [15] BNP 는 위에 서술한 안지오텐신 2와 알도스테론의 생성을 저하시키고 신장 기능 (GFR) 을 증가시켜 혈량을 줄여 혈압을 떨어뜨리는 역할을 한다. [16] 푸로세미드(Furosemide), 토르세미드(Torsemide) 등 [17] 일반적인 부종에 자주 사용되는 티아지드(Thiazide) 이뇨제는 배뇨에 의한 체액량 조절 효과가 일주일 정도 지속되며, 이후에는 혈관 이완에 의한 혈압 조절 효과가 더 강하여 심부전에서 체액량 조절 용도로는 보통 사용되지 않는다. [18] ACE inhibitor; captopril, enalapril 등 [19] Angiotensin Receptor Blocker; Valsaltan, Losartan 등 [20] Beta blocker; 심부전에는 유명한 인데놀(Propranolol)이 아니라 심장에 선택적으로 작용하는 Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol 등이 사용된다. [21] 폐/신장에서 생성된 ACE가 안지오텐신(AT)1을 활성 상태인 AT2로 전환시키는 과정을 막아 안지오텐신의 기능을 차단하고, 그리고 교감신경 흥분과 알다스테론과 ADH 생성을 저하시켜 혈량과 혈압을 전체적으로 줄인다. [22] 알도스테론에 의한 칼륨이뇨(Kaliuresis)를 억제하여 체내 칼륨 수치가 증가한다. [23] Angiotensin Receptor Neprilysin inhibitor ; Sacubitril/Valsartan(상품명 엔트레스토) [24] 심장에서 나와 Diuresis와 Natriuresis를 일으켜 RAAS예 길항작용을 한다. [25] ACEi가 원래는 사망률 감소에 더 좋아서 ACEi와 합친 약이 먼저 시험되었지만 혈관부종 위험이 너무 커서 ARB로 바꾼 것. [26] Empagliflozin 등, 후술 [27] 5,10년씩 기다리다 죽는 환자들이 압도적으로 많다. [28] 일시적인 사유로 인해 심부전이 생기는 등. [29] 그렇다고 아예 안하면 심수축력이 더 감소하고 근육량과 운동량이 줄어드는 악순환이 반복된다. 참으로 까다로운 질환이다. [30] 예를 들어 심근경색에 의해 심장이 감당하기 어려운 만큼의 심장세포가 괴사할 경우. [31] 주로 좌심실에 문제가 생길 경우 심기능대선부전으로 발전하기 쉽다. [32] 디곡신 역시 강심제이긴 하지만 디곡신은 그 효과가 투여 후 몇 주나 걸리기에 급한 상황엔 쓰지 못한다.