| 항공 사건 사고 요약표 | |
| <colcolor=#000000,#dcdcdc> 발생일 | 2019년 5월 13일 |
| 유형 | 공중충돌 |
| 발생 위치 |
[[미국|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 알래스카 조지 인렛 |
| 기종 |
DHC-2 DHC-3 |
| 소속 |
마운틴 에어 서비스 타쿠안 에어 |
| 기체 등록번호 |
N952DB N959PA |
| 출발지 |
루디어드 베이 케치칸 항구 수상비행기 기지 |
| 도착지 |
케치칸 항구 수상비행기 기지 케치칸 항구 수상비행기 기지 |
| 탑승인원 | N952DB: 승객 4명, 승무원 1명 |
| N959PA: 승객 10명, 승무원 1명 | |
| 사망자 | N952DB: 탑승객 5명 전원 사망 |
| N959PA: 승객 1명 사망 | |
| 생존자 | N959PA: 승객 9명, 승무원 1명 |
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| 충돌 직전 N952DB 승객이 촬영한 N959PA. 빨간색 타원은 사고의 원인이였던 조종사의 시야를 가리는 창문 기둥이다. |
1. 개요
2019년 5월 13일 알래스카에서 일어난 항공사고. 이 사고로 총 6명[1]이 사망했다.2. 항공편
첫 번째 사고기(N952DB)는 DHC-2 비버 수상 비행기로, 등록 번호 N952DB, 일련 번호 237이다. 2012년부터 마운틴 에어 서비스가 소유한 비행기였다. 1951년에 제조되었고, Edo 플로트가 장착되었으며, 2019년 4월 16일 가장 최근 검사 당시 총 비행 시간이 16,452시간이었다.두 번째 사고기(N959PA)는 DHC-3 오터 수상 비행기로, 등록 번호 N959PA, 일련 번호 159로, 1956년에 제조되었고, 2012년부터 Pantechnicon Aviation Ltd.가 소유하고, 2016년부터 타쿠안 에어가 소유했다. 또한 Edo 플로트가 장착되었으며, 2019년 4월 30일 마지막 연례 검사 당시 30,297시간의 운항 시간을 기록했다.
두 항공기 모두 알래스카 케치칸에 정박한 프린세스 크루즈선 승객을 위한 미스티 피오르스 국립 기념 지역의 지역 관광 비행을 위해
운항되었다. 시각 비행 규칙(VFR)에 따라 관광 비행으로 14 CFR Part 135 조항에 따라 운항되었다. 두 항공기 모두 조종석 음성 녹음기(CVR)나 비행 데이터 녹음기(FDR)를 탑재하지 않았고 법으로도 탑재할 필요가 없었다.
DHC-2 조종사는 46세 랜디 설리반으로 상업용 조종사 자격증과 비행 강사 자격증, 단일 또는 다중 엔진 수상 비행기에 대한 자격, 제한이 없는 유효한 2등급 의료 증명서를 가지고 있었다. 그의 개인 비행 기록은 찾을 수 없었지만 마지막 검사에서 약 11,000시간의 비행 시간을 가진 것으로 확인됬다. 그는 마운틴 에어 서비스의 소유자이자 유일한 조종사였다.
DHC-3 조종사는 60세로 로우 베크으로 항공사 운송 조종사 자격증과 비행 강사 자격증, 단발 엔진 수상 비행기 등급, 교정 렌즈가 필요한 제한 사항이 있는 유효한 일등 의료 증명서를 가지고 있었다. 그는 2018년에 타쿠안 에어에 채용되어 주로 여름철에 항공사에서 비행했다. 타쿠안 에어 기록에 따르면 그는 약 25,000시간의 비행 시간을 가지고 있으며, 그 중 약 15,000시간은 기장으로 근무했다.
3. 사건 진행
두 항공기 모두 약 7마일(11km) 남서쪽에 있는 케치칸 항구 수상비행기 기지로 돌아오고 있었다. DHC-2는 약 3,350피트(1,020m) 평균 해수면 고도에서 107노트(198km/h)로 날고 있었고, DHC-3는 3,700피트(1,100m) 평균 해수면 고도에서 126노트(233km/h)로 점차 하강하고 있었다. 시각 기상 조건은 좋은 상태였다. DHC-3에는 자동 종속 감시-방송(ADS-B) 충돌 경고 시스템이 장착되어 있었지만, 조종사는 왼쪽에서 "번쩍임"을 보기 전까지는 ADS-B 충돌 경고를 전혀 인지하지 못했고, 두 항공기는 현지 시간 오후 12시 21분에 약 3,350피트(1,020m) 평균 해수면 고도에서 충돌했다. DHC-3의 승객 중 한 명이 충돌 전에 다른 항공기를 보고 충돌 전에 "Pull up! Pull up!"이라고 소리쳤다고 한다. 충돌로 인해 DHC-3의 앞유리가 깨지고 왼쪽 뒷문이 떨어져 나갔다.DHC-2는 공중 분해되어 DHC-3 추락 현장에서 남서쪽으로 약 1.75마일(2.82km) 떨어진 곳에 약 2,000x1,000피트(610x300m)의 파편 지대가 형성했다. DHC-2의 동체, 수평 안정판, 객실 구조가 서로 분리되었고 오른쪽 날개는 프로펠러 충격과 일치하는 손상을 보였다. 조종사와 승객 4명 전원이 사망했다.
DHC-3는 기수가 아래로 약 27도로 떨어졌지만 조종사는 부분적으로나마 조종 능력을 유지하고 조지 인렛에 착륙하기 전에 플레어[1]를 할 수 있었다. 착륙 시 기체가 격렬하게 흔들리고, 플로트가 기체에서 부러져 나갔으며, 객실이 즉시 왼쪽 뒷문과 깨진 앞유리를 통해 물이 들어와 가라앉기 시작했다. 조종사는 충돌과 착륙으로 인해 머리에 부상을 입었지만 오른쪽 뒷문을 열고 승객들이 내릴 수 있도록 도울 수 있었다. 조종사와 생존 승객들은 근처에 있던 작은 보트를 탄 운전자에게 구조되었고, 보트 운전자는 즉시 미국 해안 경비대에 전화하여 해안 경비대 보트와 헬리콥터가 도착하기 전에 생존자들을 해안으로 실어갔다. 오른쪽 앞좌석에 앉은 여성 승객은 중상을 입었고 항공기가 가라앉을 때 움직이지 않고 좌석에 쓰러져 있었다. 그녀는 DHC-3에서 유일한 사망자였다.
객실과 조종석을 분리하는 방벽 앞쪽의 동체는 대부분 뒷쪽 동체에서 부러져 있었고, 앞쪽 동체의 왼쪽은 오른쪽보다 더 심하게 손상되었으며. 프로펠러 날개 두 개가 부분적으로 부러진 상태로 발견되었다.
4. 사고 수습
DHC-3의 승객 9명이 중상을 입었고 승객 1명이 사고 현장에서 사망했으며, DHC-3의 조종사는 사고 당시 두부 외상을 입었다. DHC-2의 승객 4명과 조종사는 모두 충격으로 사망했다. 부상당한 피해자 6명이 지역 병원에 입원했고 다른 4명은 시애틀로 후송되었다.DHC-2의 승객 3명의 시신은 사고 직후 물에서 발견되었고 다른 두 시신은 다음날 해안선 근처의 삼림 지대에서 발견되었다. 검시관은 DHC-2 승객 5명의 사망 원인이 모두 둔기 외상이라고 보고하였다.
DHC-3의 앞좌석 승객의 시신은 물속에서 발견되었으며, 항공기 잔해 속에서 좌석 안전벨트에 묶여 있는 상태로 발견되었다. 그녀의 주요 사망 원인은 둔기 외상이었고 익사가 사망에 기여한 요인으로 보고되었다.
5. 사고 원인
NTSB는 2021년 4월 20일에 열린 회의에서 사고의 원인을 "'시각 회피 개념의 본질적인 한계와 두 항공기의 교통 표시 시스템에서 경보가 없는 것"으로 발표 했다. NTSB는 ADS-B(자동 종속 감시-방송) 항공기 위치 데이터, 사고 항공기 항공 전자 장비에서 기록된 데이터, 사고 항공기 승객이 찍은 사진을 조사했다. NTSB는 DHC-2가 점차 상승하고 있었고 고도 3,350피트(1,020m)와 방향 약 255°에서 수평을 유지한 반면 DHC-3는 224°와 237° 범위의 트랙에서 4,000피트(1,200m)에서 하강하고 있었다는 것을 발견했다. NTSB는은 DHC-2 조종사가 DHC-2 조종석 구조, 오른쪽 날개, 오른쪽 앞 좌석에 앉은 승객 때문에 오른쪽에서 접근하는 DHC-3를 볼 수 없었을 것이라고 판단했으며, DHC-3의 왼쪽 앞 창문 기둥은 충돌하기 전 11초 동안 조종사의 시야에서 DHC-2를 가렸었다고 확인되었다.두 항공기 모두 ADS-B 기반 조종석 교통 정보 표시(CDTI)를 장착했다. 그러나 FAA 캡스톤 프로그램의 단계적 폐지로 인해 DHC-3의 갈민 GSL 71 시스템에 대한 FAA 제공 장비 업그레이드로 인해 청각 교통 경보 기능이 비활성화되었다. 또한 GSL 71의 실시간 압력 고도 기능은 제어 손잡이가 OFF 위치로 설정되어 비활성화되었고, 타쿠안 에어 비행 전 체크리스트에서는 조종사가 손잡이를 압력 고도 기능을 사용하기 위한 적절한 위치로 설정하는 것이 체크 사항에 없었다. NTSB에서 조사한 데이터 기록에 따르면 DHC-3는 2019년 4월 29일 이후 실시간 압력 고도 기능이 켜저있지 않았다. 실시간 압력 고도 기능이 켜져있지 않기 때문에 DHC-2 조종사가 사용하는 ForeFlight 모바일 앱 CDTI의 자동 경보 기능이 비활성화되었다. 이 앱은 대상 항공기가 실시간 압력 고도를 알려주지 않을 때 경보를 제공하도록 설계되지 않았다. 전용 청각 또는 시각 경고가 없어서 두 조종사 모두 주기적으로 CDTI 디스플레이 화면을 시각적으로 확인해야 했다.
요약하면 비행기의 구조적 위치, 부족한 공중추돌방지 장치, 항공사의 잘못된 방책등이 원인이다.