1. 개요
의료수가( 醫 療 酬 價)는 의료서비스를 제공하고 환자와 보험공단에서 받는 비용의 합을 말한다. 진료, 검사, 입원, 수술 및 처치, 약제와 치료재료, 예방, 재활, 간호, 이송 등 다양한 행위를 포함한다. 의료수가는 심평원에서 결정하고 고시한다.
국가에서 이뤄진 모든 의료서비스에 대한 지출 비용인 경상의료비와는 다른 개념이다. (요양)급여항목이라고 나라에서 가격을 정하고 의료비를 일부 지원하는 항목들에 대한 가격이 의료수가이다. 즉 의료수가에 미용을 포함한 비급여 항목[1]들은 논의 대상이 아니며 가격을 시장경제에 맡기고 있어 의료기관마다 가격이 다르다. 정책과 관리의 대상으로서 의료수가는 보험항목의 가격만을 논한다.
상대가치점수와 점수당 단가, 종별 가산율에 의해 결정된다. 상대가치점수는 요양급여에 드는 의사, 약사의 업무량, 인력, 시설 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도 등을 고려한 점수이다. 다양한 지급방법이 있지만, 대한민국에서는 행위별 수가와 묶음 형 비용의 방법으로 보상하고 있다.
매년 건강보험정책심의위원회(건정심)의 의결을 거쳐 점수당 단가를 결정한다. 건강보험 가입자 대표 8명, 의약계 대표 8명, 공익대표 8명의 의결을 통해 결정한다. 일반적으로 가격을 낮게 유지하는 것이 전반적으로 이득인 측이 16명, 가격을 높게 올리고자 하는 의약계 측이 8명으로, 가격을 잘 억제하고 있다. 예를 들어 의료계가 들고온 안에 대해 수가협상이 결렬[2]되면 가격을 저렴하게 유지하는 것이 목표인 16인의 결정에 따라 확정된다.
이외 약제급여평가위원회, 적합성평가위원회, 중증질환심의위원회 등을 운영하도록 법에 규정되어있다. 보건복지부장관 직권 결정이 가능한 부분도 있다.
2. 의료수가 적절성 논쟁
2.1. 열악하다는 측
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OECD에서 제공한 의료분야의 국가별 병원비 그래프이다. 의료가 한국보다 저렴한 나라는 멕시코, 포르투갈, 칠레, 폴란드, 튀르키예 외에는 구 공산권 국가밖에 없다.[3]
반박하는 측에서는 고려 사항이나 기준 등을 문제시하나, 우리나라 의료수가가 다른 나라에 비해 낮지 않다는 자료는 찾아보기 힘들다. 위 그래프는 OECD 평균값을 100으로 잡고 각 국가별 의료 비용에 대한 가격 비교를 낸 것으로 이 자료 이상의 신뢰를 가진 자료는 흔치 않다.
2.1.1. 잘못 꿰어진 의료수가의 첫단추
국가 의료보험제도가 본격적으로 시행되면서 현재와 같은 박리다매식의 진료 행태가 나타났다. "처음 보험 원가를 만든 시기인 1976년 기존의 의료비를 55% 인하한 가격으로 책정했다. 1977년 6월 21일자 국회보건사회위원회 회의록서 확인. 당시 보건사회부 실장 "관행수가 55%로 책정 했다" 보고 보험 환자가 적으니 일반 환자 진료를 가지고 병원 운영하라는..." 이후 보험환자 늘면 의료비 인상해준다는 말은 제대로 지켜지지 않았다. 인건비를 비롯해 진료 원가는 계속 늘어나는데 나라에서 주는 수가는 거의 제자리걸음인 상황이 십 수년 쌓이다 보니...[4] 의사의 재정 상태는 모 아니면 도가 되었다. 실제로 과도한 부채를 견디지 못해 자살한 의사가 뉴스에 나오기도 했다. 심지어 개인 회생 신청자의 40%는 의사라고 한다. 1차 병원들은 생존 자체가 쉽지 않은 환경이란 말이다. 게다가 중소병원(2차 병원)들도 고전하고 있다.
2.1.2. 수많은 연구에서 드러나는 낮은 원가보전율
의과의 경우, 원가보전율이 최종 추정 결과 73.9%로 계산이 되었으며, 진료과별로는 소아과가 34.2%로 가장 낮았고,
치과의원의 경우 급여행위 원가보전율이 61.2%로 매우 낮게 나왔으며, 진료과별로 큰 편차를 보이지 않았음.
한의원의 경우 원가보전율이 92.7%로 계산되었으며, 특히 기본진료관련 의사업무량과 진료비용이 낮아서 기본진료의 원가보전율이 200%가 넘는 것으로 일차적으로 추계되었음.
약국의 경우 원가보전율이 126.6%로 나왔으나, 행위정의의 변경으로 조제기본료의 원가보전율이 매우 낮게 나왔음.
의과수입 중 의료외 사업 원가보전율 614.05%
상대가치점수 개정연구 보고서 - 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단, 2006
치과의원의 경우 급여행위 원가보전율이 61.2%로 매우 낮게 나왔으며, 진료과별로 큰 편차를 보이지 않았음.
한의원의 경우 원가보전율이 92.7%로 계산되었으며, 특히 기본진료관련 의사업무량과 진료비용이 낮아서 기본진료의 원가보전율이 200%가 넘는 것으로 일차적으로 추계되었음.
약국의 경우 원가보전율이 126.6%로 나왔으나, 행위정의의 변경으로 조제기본료의 원가보전율이 매우 낮게 나왔음.
의과수입 중 의료외 사업 원가보전율 614.05%
상대가치점수 개정연구 보고서 - 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단, 2006
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| 국민건강보험 일산병원 원가계산시스템 적정성 검토 및 활용도 제고를 위한 방안 연구 - 연세대학교 산학협력단 - 2016 | 보건사회연구원이 2013년도에 발표한 의료행위의 평균 원가보전율 |
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| 신포괄수가제 모형 개선 및의료 질 관리 방안 연구 - 건강보험심사평가원 - 2020년 |
공신력이 있는 기관 혹은 공공기관에서 진행한 대부분의 연구에서 원가보전율은 100%가 넘지 않는다. 이 말은 즉슨 급여항목 치료 자체는 손해를 봐 가면서 진행한다는 뜻이다. 위에 인용했다시피 의료외 사업에서 뛰어난 수익률을 보이기 때문에 병원은 이를 적극적으로 이용해야 수익을 낼 수 있다.
반대측에서는 원가보전율이라는 개념에 대한 사회적 합의(모두가 인정하는 정의)가 없는 상황이기 때문에 신뢰할 수 없다고 주장하나, 나라에서 진행한 연구를 진행하는 전문가 집단들이 계산한 각각의 방법들을 모두 부정하는 태도는 옳지 않다.
2.1.2.1. 낮은 원가보전율의 주범은 의료인의 인건비다?
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의료수가가 열악하지 않다는 측에서는 낮은 원가보전율의 원인을 의료인의 인건비에서 찾고 있으나 정작 의료비용에서 차지하는 인건비의 비중은 전문의, 간호사 각각 10%, 14%다. 이 중 간호사는 해외로 빠져나갈 정도로[6] 후려쳐질 대로 쳐진 상황이라 전문의의 인건비를 줄일 수 밖에 없는데 파격적으로 전문의의 몸값을 반값으로 만들어버린다 하더라도 실질적으로 줄일 수 있는 비용은 5% 남짓밖에 안 된다.
의료인 외의 모든 인건비를 다 포함해도 연구에 따라 우리나라는 44-50%정도의 인건비 지출 비율을 보인다. OECD 자료에 의하면 OECD국가에서는 평균적으로 병원비의 60-70% 정도가 인건비라고 한다. # 우리나라는 의료비용도 저렴한데 더군다나 인건비 비율 조차 많지 않다는 뜻이다.
그리규 노동자인 의사들이 병원장과 직접적으로 관련 있는 수가를 걱정해준다고 하는데 이유는 간단하다. 수가 개선이 선행되어야 자신들의 처우 개선을 주장할 명분이 생기기 때문이다. 물론 병원은 최소의 비용으로 최대의 이익을 내려 하는 사용자이기 때문에 때문에 수가만 올려준다고 문제가 해결되진 않으며, 필수인력 전문의 의무고용 같은 제도가 뒷받침되어야 할 것이다.
2.1.2.2. 의료수가 정상화, 불필요한 진료의 재분배, 의료인력 분배 개선
단순히 수가를 정상화시키자는 것이 아니라, 무분별한 MRI, 초음파 적용 등 불필요한 부분을 재분배하는 것이 필요하다는 게 주 요지이다. 필수의료를 중심으로 수가를 정상시키고, 불필요한 부분에서 새는 건보재정을 챙기면 현 재정 내에서도 병원이 고용을 늘릴 수 있고 억지로 개원가에 내밀리는 의사들을 흡수하여 자연스레 의료공백이 메워질 것이기 때문이다.지금은 아무리 흉부외과를 전공 해도, 교수 임용에 실패해 병원에서 내쫓기곤 피부 미용이나 하게 되는 것이 현실이다. 수익이 되는 전공인 안과전문의는 1%만이 전공과 관련없는 없는 일을하지만 흉부외과 전문의 자격증을 따고도 82%가 전공과 관련없는 다른 일을 하고있다. #
또, 건정심의 의료공급자에게 불리한 구조와, 불리한 구조로 강요된 합의안을 거절할 경우 보복부에서 강제로 수가를 지정할 수 있는 규정도 의료수가가 합리적으로 개선되지 못하는 이유 중 하나이다. 건정심에서 정부 측 인원은 전체의 1/3이고, 수요자 측 위원 중에는 일반적으로 정부 정책에 동조하지 않는 집단 측 인원이 있으므로 무조건 공급자가 불리하지 않다고 하지만, 수요자가 기업이든 노조든 의료비를 삭감하는 데 반대하는 사람들이 얼마나 되겠는가? 그리고 공급자 측이 합의를 거절할 경우 보복부에서 강제로 수가를 지정하는데, 이 경우 수요자 측 + 정부 측이 제안한 합의안보다 수가를 삭감한다.
또한 비판 측에서 이야기하는 흉부외과 외과전문의 수가가산제도 개선방안 연구용역의 연구 결과가 나오는 상황 자체가 의료수가의 전반적인 정상화가 아닌 특정 분과의 미달을 막기위한 임시방편으로서 해당 제도가 시행되었기 때문일 수 있다는 점을 감안해야 한다. 지방에서 더 높은 월급을 준다고 하더라도 의사가 가지 않는 것은 단순히 그곳이 지방이기 때문이 아니라, 주는 돈 이상으로 대우가 좋지 않다고 생각하기 때문이며, 대부분의 사람이 지방 비인기과에 가서 갈려가며 3억을 벌 바에야, 수도권 인기과에서 편하게 2억을 버는 것을 선호하기 때문이며, 심지어 수가문제에 직면했을 때 일반인들이 보기에 심하게 높아보이는 이 연봉은 연봉 수준이 높은 작은 규모의 로컬시장 위주의 시세이며, 특히 서울 쪽에 다수 위치하고 있는 상급종합병원이나 대형종합병원의 전문의 연봉수준은 이보다 훨씬 낮다.
2018년 보건복지부에서 발표한 수백 페이지 분량의 보건의료 실태조사를 읽어보면 자세히 알 수 있다. 병원당 의사수는 적지만 병원의 숫자가 훨씬 많기에 초빙공고의 대다수를 차지하는 소형병원 위주로 연봉을 평균 내보면 일반인들이 생각하는 2억~3억이 나오지만, 대학병원급 대형병원의 전문의 인건비는 이미 대기업수준으로 떨어질 만큼 떨어져있다. 또한 대형 국공립병원들의 보수규정은 병원 내규로 정해져 있어 일반인들도 볼 수 있는데, 전문의를 따고, 성과급, 기타 보직수당 등을 최고로 받더라도 21년 현재 1억 5천을 넘기가 힘들다. 실제로 대형병원들은 숫자는 적지만, 병원당 전문의 수는 로컬병원들보다 훨씬 많으며, 보건의료실태조사를 읽어보면 우리나라 만 40대 의사들의 근무기관별 분포는 대형병원과 소형로컬병원에 고르게 분포되어 있다. 2~3억은 단순히 연봉만 따지면 중간 이상의 사람들의 평균 연봉인 셈.
실제로 의사들이 우리나라에는 연봉 1억이 넘는 사람들이 많은데 왜 우리한테만 이러냐? 고 주장하는 경우가 많다. 하지만 사람들이 일반적으로 생각하는 의사들의 평균 연봉은 그 수치의 2~3배는 된다고 생각하기 때문, 심지어 상급종합병원이나 국공립병원에서 전문의들이 1억 정도의 연봉을 받고 있지만, 일반인들은 작은 병원들이 2~3억은 받으니까 큰 병원들은 더욱 많은 돈을 받고 있겠지라고 생각하는 이들이 다수다. 일반인들이 생각하기에 봉직의 평균이 실제로 2~3억이라면 과로니, 학생 때 1등이니라는 걸 다 고려해도 너무 높다.
또, 이들이 갈려나가는 이유는 지방 의료시설에서 사람을 뽑을지언정 필요한 만큼 많이 뽑지는 않기 때문이고, 이는 필요에 의해 뽑긴 하지만 정작 그들의 진료과목이 많아질수록 병원으로서는 적자가 커지는 기형적인 수익 구조에 기인하는 바가 크다.[7]
또 수가를 하도 의사 측에서 강조하니 수가만 올리면 모든 문제가 해결된다 주장한다고 오해하기도 하는데, 의료계의 주장은 '수가만 올리면 된다!' 가 아니라 '일단 수가를 올려야 문제 해결을 시작할 수 있다' 이다. 위의 흉부외과 예를 부연설명하면 흉부외과 수가 상승과 전공의 임금 지원 이후 흉부외과 지원율은 실제로 상승하였으며 많은 전공의가 도움이 된 지원책으로 임금과 수가 상승을 꼽았다. 하지만 그럼에도 흉부외과 미달과 인력부족이 해결되지 않는 것은 수가가 아직도 기준 미달이며, 그렇기 때문에 전문의 고용이 늘 수 없는 구조적인 문제가 해결되지 않았기 때문이다. 급여진료만 해도 수익이 보전되게 수가를 정상화 함과 동시에 환자당 전문의 비율을 수가 조건 등으로 강제해서 전문의 고용을 늘리고, 궁극적으로 병원 자체를 늘려서 흉부외과 같은 3차의료용 기피과 전문의 수요를 흡수할 수 있는 환경을 만들어야 기피과 문제의 해결을 논할 수 있다.
기피과 문제를 해결하기 위해서는 일단 병원이 전문의 고용을 기피하는 상황을 해결하여야 한다. 기피과에서 이루어지는 수술 자체가 적자이다 보니, 기피과 전문의를 대학병원 정도에서나, 법적 규정을 충족할 최소한만큼만 뽑고자 하기 때문에 사실상 기피과를 전공하고 나와서 그 전공을 살릴 길이 없다. 정 그 전공을 살리고자 한다면 펠로우로서 계속 그 대학병원에 근무하든지, 아니면 교수가 되든지다. 그러다보니 아무도 기피과를 전공하려 하지 않고, 이것이 업무부담 증가로 이어지고 앞의 이 두 사실들이 시너지를 일으켜 막장이 된 것. 즉 수가를 인상시켜 병원이 기피과 전문의를 뽑을 경제적 동기를 제공하거나 하다못해 적자이지 않을 수 있게 해야 한다는 것이다.
2.1.3. 타 국가와의 급여항목 수가 비교
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| OECD 국가의 주요 의료수가에 대한 비교 연구 - 의료정책연구소 - 2013 |
2022년 7월 International Federation of Health Plan에서 발부한 보고서와 건강보험심사평가원이 제시한 포괄수가제 종별 진료비, 서울대의 의료수가 비교 논문 #을 비교해보면 의료수가는 다음과 같다.
(기준이 되는 의료수가는 모두 2019년이다.)
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국가 |
백내장수술 |
제왕절개 |
충수절제술 |
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한국[8] |
1,355 |
1,966 |
2,640 |
|
호주 |
2,697 |
6,174 |
2,670 |
|
칠레 |
2,653 |
4,690 |
5,816 |
|
독일 |
820 |
3,704 |
3,796 |
|
그리스 |
2,733 |
6,096 |
6,860 |
|
카자흐스탄 |
967 |
1,254 |
653 |
|
뉴질랜드 |
2,535 |
- |
6,552 |
|
서아프리카 |
1,964 |
3,136 |
3,196 |
|
스페인 |
1,804 |
2,811 |
2,136 |
|
스위스 |
1,911 |
7,948 |
6,992 |
|
UAE |
2,593 |
4,161 |
2,212 |
|
미국 |
2,235 |
11,326 |
13,260 |
2.1.4. 의료보험 시장 개방에 인색한 이유
정말 의료수가가 열악하지 않다고 생각하면 건강보험 당연지정제를 폐지하여 국민건강보험 강제가입으로 인한 독점을 깨고 시장경제 하에서 떳떳하게 경쟁하면 된다. 하지만 이렇게 되면 의료기관의 이탈을 막으면서 의료수가를 강압적으로 컨트롤할 수단[9]이 없어지는 걸 정부도 잘 알기 때문에 의료보험 개방에는 미온적인 태도를 보이는 것이다.[10][11]반대측은 헌법 36조 3항(모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다)을 들어 의료수가를 아예 컨트롤할 수단이 없다면, 의료의 질 자체는 비싼 만큼 좋아질 수 있으나 이를 향유하지 못하는 국민이 분명히 생기게 되어있고 이는 헌법질서에 반하는 결과를 낳을 것이라고 주장하나 미국의 메디케이드나 메디케어와 같은 취약계층 의료보장제도를 도입함으로써 해결할 수 있다.
2.2. 그렇지 않다는 측
만약 구 공산권 국가 다음으로 대한민국이 병원수가가 높은 것이 저수가의 근거라면, 반대로 대한민국보다 의료수가가 낮고 공산권 국가보다 의료수가가 높은 지역의 존재는 저수가가 아니라는 주장의 근거가 될 것이다.
실제로 멕시코, 포르투갈, 칠레, 폴란드, 튀르키예는 대한민국보다 병원원가가 낮다. 찬성 측이 제시한 OECD 통계는 2019년 보고서이지만, 2021년 보고서에 따르면 뉴질랜드, 콜롬비아의 병원원가 역시 한국보다 낮음을 알 수 있다.
이 수치로 미루어 보면 그리스, 영국이 71일때 바로 다음으로 대한민국이 66임을 알 수 있는데, 이유야 어찌되었든 영국 바로 다음의 병원원가를 받는다는건 최소한 수가 자체가 '열악'하지 않음을 방증하는 것이다.
국가별 1인당 명목 GDP 순위를 보면 이들 나라보다 한국이 1인당 GDP가 낮긴 하다. 특히 미국 같은 경우는 민영화체제이다. 애초에 우리나라는 1인당 GDP가 미국, 유럽 수준도 안 되는데 무조건 수가를 이들에 맞춰달라는 건 말도 안 되는 부분이기도 하다.[12] 이런 식이면 대한민국 모든 직장인들도 연봉을 미국, 유럽처럼 줘야 한다. 이러면 기업들 다 파산하고 물가는 엄청 뛰고 나라는 망하는 수순이겠지만. 당장 소득주도 성장론만 보더라도 일자리가 엄청 줄은 상황이다.
의대 정원 증원 얘기만 나오면 의료수가 얘기가 항상 나오는데, 한국 "의료 운영 방식에 민주국가가 아니다." 라는 반응을 보이는 일부 민영화를 원하는 극단적인 의사들도 보인다. 당연히 국민에게 부정적이므로 주로 뉴스 댓글이나 커뮤니티에서 나타난다. 변호사도 변호사보수규정(사례금, 착수금) 까지 법으로 제정 되어 있다. # 또한 변호사 수가 증원되면서 2000년에 경쟁으로 수임료 상한선이 폐지 되었는데, 전관예우 변호사들의 수임료가 천정부지로 올라서 상한제 주장이 나오고 있다. # 반대로 말하자면 비전관예우 변호사들은 이전보다 수임료 값이 낮아졌다는 것이다. 그렇기에 이전에 변호사가 부족 했던 공직 등으로도 많은 변호사들이 많이 유입 되었다. 많은 민주주의 국가 정부에서는 의료 수가 또는 수임료를 정할 수 있다. 그 뿐만이 아니라 물가 안정을 위해 물가를 잡기도 한다. 의대 정원을 늘린다는 게 민영화와 이어지진 않는다. 우리나라와 비슷한 건강보험 체제인 일본이 인구대비 의대 정원이 더 많고 계속 정원을 확대해 왔지만 민영화를 하지 않았다. 정 민영화를 원하는 사람이 있다면 우리나라는 민주주의 국가이기에 민영화를 원하는 의사들이 민영화를 공약으로 출마 해서 당선되면 된다. 애초에 민주주의이기에 어떤 정치인, 어떤 정책이 더 옳다는 기준 역시 없다. 단지 유권자 자신에게 득이 되는 쪽을 선택할 뿐이다.
2.2.1. 저수가라고 주장되는 근거들의 모호함
수가를 주제로 다룬 관련 논문을 찾아보면 알 수 있듯이, 의료수가는 정부의 규제 외에도, 대상자의 범위(수요), 가용할 수 있는 자원의 여부(자원), 연간 실시횟수(의료서비스), 건강보험 적용 시 추가적으로 소모되는 건강보험자의 재정(재원) 등이 영향을 미친다. # 이러한 요소가 의결에 영향을 미쳐 가격이 책정이 되며, 만약 가시적인 '적정수가'를 구할 수 있고 이러한 기준과 비교가 가능하다면 정부 입장에서는 수가를 올리지 않을 이유가 없다.하지만 관련 자료를 찾아보면 의료언론 등에서 일방적으로 염가, 저수가라고 주장하거나, 후술할 Health Sector 가격을 의료수가라고 주장하거나, 총 의료비를 의료기관 이용률로 나눈 '참고자료'가 제시되고 있을 뿐이다. #[13] 그 의료행위가 어떻게 이런 가격이 책정되었는지를 설명하는 자료는 앞서 제시된 '수가에 영향을 주는 요소' 논문 외에는 전혀 찾아볼 수 없고, 그나마 타 국가와의 수가를 비교한 자료가 객관적인 비교자료를 제시한 편이다.
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| 출처 |
흔히 알려진 의료수가라고 제시되는 자료이나, 위 도표는 구매력(PPP)를 기준으로 한 'Health sector'의 가격 자체이다. 도표가 쓰인 보고서의 제목 자체가 'Prices in the health sector'이며, 'Health sector'은 건강 산업을 총괄하는 단어이지 의료행위를 한정하는 단어가 아니다.
또한 위 도표의 원문 주석을 읽어보면, 비 의료인의 봉급이 함께 계산되었다고 분명히 적혀있으며, 이는 앞서 설명되는 원가, 시장조건, 효용, 접근성, 예산 등이 고려되어 건강보험정책심사위원회의 의결을 통해 결정되는 의료수가와는 거리가 멀다.[14]
이러한 자료를 통해 수가가 낮다는 주장이 나오다 보니, 아무래도 수가가 정말로 낮은지, 낮다면 얼마를 높여야 하는지에 대한 명확성도 떨어질 수밖에 없다. 따라서 수가가 낮음을 주장하고 싶다면, 이에 맞는 적절한 자료도 제시되어야 하며, 동시에 '적정수가'는 얼마인지에 대해서는 최소한 '산출기준' 혹은 '고려요소'정도는 같이 제시되는것이 바람직하다.
2.2.2. 수가의 절대수치와 적정수치는 다름
수가 자체의 절대수치가 낮다는 점을 들어 수가 자체를 올리거나, 사회 정책적인 부분에 참작하거나, 의료인들에게 가하는 제약에 고려하기에는 무리가 있을 수 있다. 공익을 목적으로 책정된 낮은 수가를 기반으로, 의료인들이 얼마든지 박리다매하여 큰 이익을 만들 수 있기 때문.[15] 의협 및 의료언론은 낮은 수가가 이러한 박리다매를 가속화한다고 꾸준히 주장해왔으나, 첫 문단에서 언급되었듯이 의료수가에 대한 설명이 정확히 제시되지 않은 상황에서 얼마든지 유리한 자료를 이용하여 본인들의 주장을 관철할 수 있는 부분이다.실제로 PPP를 고려한 대한민국 의사의 연봉은 세계 1,2위를 다투게 되며, #1 #2 단순 봉급으로만 보아도 OECD 회원국 중 중간은 가는 월급을 받는다. # 수가가 정말로 낮아 적정수치가 아니라면 설명하기 힘든 일.[16]
2.2.2.1. 의료수가의 기준은 PPP인가 GDP인가?
결론부터 말하자면 OECD에서 병원 이용비나 건강분야의 가격을 조사한 보고서를 발간할때 PPP를 이용하고, 연구원이나 정부자료의 조사도 이것을 기준으로 하기 때문에 PPP가 기준이 되는 것이 맞다. 물론 PPP를 감안해도 병원 이용비로 미루어보아 의료수가 자체가 높다고는 말 못하지만[17][18], PPP로 계산 시 대한민국 의사 연봉이 OECD 1, 2위를 다투게 되는 현상을 감안한다면 절대수치와 적정수치는 다소 차이가 있음을 인식해야 한다.2.2.3. 원가보전율을 수가와 연관시 주의점 존재
의료수가가 낮다는 주장에 따르면, 원가보전율이 100퍼센트가 넘지 않으며, 의사들이 손해를 봐 가면서 진료를 하고 있고 이에 따라 손해를 메꾸기 위해 의료수가를 올려야 한다는 결론에 도달하게 된다.그런데 쉽게 생각해보자. 시장경제체제에서 대체 어떤 사람이 손해를 봐 가며 일을 할까? 원가보전율이 완전충족 되지 않는 의료행위랑 병원이 대다수인데, 왜 관련기관에 종사하는 의료인들은 사직을 하지 않았을까?
답은 간단하다. 원가보전율의 분모에 의료인의 인건비가 포함되기 때문이다.
쉬운 예시를 들어보자. A라는 의료행위를 하는데 1000원의 비용이 든다. 이것이 급여항목이여서 국가는 이 의료행위에 600원을 지원해주고, 의료행위를 받은 사람은 자비로 200원을 낸다. 이때 의료수가는 800원이고, 원가보전율은 ( 200 + 600 ) / 1000 을 백분률로 환산한 80퍼센트가 된다.
하지만 의사들은 원가보전율이 80프로에 그친다고 해도 굶어죽지 않는다. 왜냐하면 1000원의 의료행위 비용 중 170원을 의사가 가져가기 때문이다. # 즉 원가보전과는 별개로 의사들은 분명히 돈을 벌고 있고, 이러한 비율을 높인다면 원가보전율이 내려가며, 반대로 의료인의 연봉을 낮게 잡으면 원가보전율이 20퍼센트 올라가기도 한다. #
그렇다면 원가보전율을 중요하게 고려해야 하는 사람은 누구일까? 바로 병원장이다. 낮은 원가보전율은 고스란히 병원 적자로 이어지고, 병원의 원장은 이를 방지하기 위해 원가보전율이 100을 넘어가는 급여항목 및 비급여항목으로 손해를 메꾸거나, 정부의 추가 지원을 약속받고 의료시스템을 유지한다. 이것이 가시화되어 의사 - 병원장 - 정부의 갈등이 터진 유명한 사례가 바로 유희석 아주대학교의료원장 욕설 사건이다.
처음으로 돌아가서, 수가가 열악하다며 원가보전율을 제시하는 주장은 이러한 사고의 과정이 모두 생략되어 있다. 얼핏 보면 '의사가 손해를 보니 수가를 올려야 한다'고 생각하기 쉬우나 사실 의사는 손해를 보지 않고, 병원으로부터 돈을 받고 있으며, 손해를 보는 건 병원장이다. 즉 원가보전율이 의료진 고용과 급여, 이에 따른 의료서비스 공급에 직접적으로 영향을 주는 것은 사실이나 고용된 의사가 손해를 보는 것은 아니기에 병원과 필수의료의 유지를 위해 해당 자료가 사용되는것이 적절하다.
2.3. 중립적인 견해
2.3.1. 적정 수가에 대한 사회적 합의는 쉽지 않다
현 수가체제에 문제가 있는 것은 사실이지만, 적정수가의 기준을 합의하기 어렵기 때문에 적정수가를 평가하는 방식이 연구마다 다르다. 집단행동에 부정적인 의사의 인터뷰, 연구보고서에 의하면 현 수가제도에 문제점이 있는 것은 사실인 것으로 보인다. 최소한의 적정수가는 어떤 기준에서 정해야하는지가 충분히 논의되어야 하는데, 이에 대한 논의 자체가 매우 부족하다.의료계는 저수가를 주장하고 있으나, 의료원가에 대한 사회적 합의가 없는 상황이다. 국정감사에서 성상철 국민건강보험공단 이사장이 개인적으로 현행 의료수가가 미달한다고 생각하지 않는다고 밝힌 이유도 여기에 있다. # 의료 원가의 개념이 존재하느냐에 대해서 논란이 있으나 이를 별론으로 하더라도, 원가 계산에 대해서도 논란이 많다. # 예를 들어 2001년 서울대 경영연구소에서 연구한 결과에 따르면 전반적으로 의료수가가 원가에 비해 8.6% 높다고 한다. #
수가를 올린다고 해서 과연 행위수가 줄어들 것이냐는 의문도 제기될 수 있는데, 진찰료의 경우 시간에 따라 차등지급을 하는 방식등으로 개선이 가능하지만, 검사의 경우 유럽 복지국가들이나 캐나다처럼 제도 자체가 국민의 검사선택권을 억제하는 방식은 한국에서는 불가능해 보인다.
다만 이쪽의 의견도 협의를 통해 조정을 하면 괜찮은 수준이라는 이야기지 수가가 후려쳐지는 경향이 없다는 것은 아니다. 사실 수가 후려치기라는 게 의료를 공공화하다 보면 어쩔 수 없는 부분이 있기도 하다. 정부는 여야를 가리지 않고 매년 의료수가를 조금씩이라도 올려주려고 노력하는 편인데, 매년 1%~2%씩 인상하는데도 돈이 조 단위로 들어간다. 이는 그만큼 의료의 공공화라는 게 어렵다는 것을 방증하기도 한다.[19]
[1]
국민건강보험법 제 41조 4항 : 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)으로 정할 수 있다
[2]
2008년부터 2024년 수가인상안까지 현재까지 있었던 17번의 협상 중 10번의 협상이 결렬되었고, 이후 대개 다수인 16의 결정에 따르게 된 바 있다.
[3]
폴란드는 2차대전 중 소련에 의해 강제로 합병당하였으며, 전쟁 후 1947년 총선에서 소련의 부당간섭으로 공산당 정권이 수립하게 되었고, 이후 지속적인 저항을 이어왔기에 진정한 공산권 국가로 보기에는 무리가 있다.
[4]
의료보험제도를 처음 시행할 때는 의사와 정부의 협상을 통해 수가를 결정한다는 식으로 약속하여 위헌 논란이 있는 당연지정제(일단 헌재에서는 합헌 결정이 나옴)를 시행했지만, 현실은 의사는 정부가 수가 지정하면 지정하는 대로 받아먹는 수밖에 없다. 협상이 결렬되면 수가를 그냥 정부가 정하기 때문이다. 건강보험 당연지정제를 시행중인 나라는 전 세계에서 한국 밖에 없다. 다른 나라 같으면 의료기관이 국가에서 운영하는 건강보험에 가입하는 것에 반대할 이유가 없는데, 한국은 수가를 이렇게 책정해놓으니 반발이 생길 수 밖에.
[5]
국내 수련병원 100병상당 의료비용
# 원문은 병원 병상수와 인건비가 반비례한다는 기사.
[6]
[단독]간호사도 해외로 떠난다…“美 업무량 절반-연봉은 4배”
[7]
종종 지방에 일도 그렇게 많이 하지 않는데 엄청나게 높은 연봉에도 의사가 오지 않는다는 기사가 많이 보도된다. 대부분 그런 자리들은 의사로서의 커리어에 있어서 많이 좋지 않은 데다가 계약직인지라 그렇다. 거기에 워라벨까지 나쁘다면 당연히 제시하는 페이가 더 올라가게 되는 구조.
[8]
한국 제왕절개와 충수절제술은 건강보험심사원의 종별 진료비를 이용하였고, 달러 환산 기준은 2019년 평균인 0.00085를 이용하였다.한국의 백내장 수술 비용은 호주가1.83일 때 한국이 0.93이라고 제시된 서울대학교의 논문을 인용하였다.
[9]
국민건강보험의 의료수가는 요양급여비용 계약이라는 이름의 수가협상으로 매년 결정되지만 결렬될 경우 건강보험정책심의위원회에서 건보공단 측의 일방 강행이 가능하다. 그리고 협상은 최근 5년 간 2020년, 2021년, 2023년, 2024년 네 번 결렬됐을 정도로 상당히 잦다.
[10]
국가가 행하는 의료독점이 합리화될 수 있냐는 의문이 생길 수 있으나, 보편적인 상식과 다르게 대한민국은 순수 자유시장경제 국가가 아니다. 헌법재판소는 헌법 119조 제1항과 2항의 해석에 있어서, 대한민국은 자유시장경제 체제를 중심으로 사회적 시장경제체제를 도입한 국가라는 판시를 내놓았다. 이러한 기준으로 미루어보아, 국가가 (보편적인 의료라는) 공익을 위해 (의료)경제질서를 제한할 수 있는 것 자체는 헌법적으로 문제될 소지가 적다.
[11]
즉 이러한 이질감이 생기는 이유는 국가가 생각하는 적정수가와, 의료인이 생각하는 적정수가의 기준이 다르기 때문이다.
[12]
당장 독일 대기업 목록만 봐도 세계에서 유명한 기업들이다.
#
[13]
의료기관 이용률 같은 경우(즉 위 문단의 '참고자료'에 있어, 수가의 분모가 되는) 대한민국이 모든 국가중 1위를 차지하고 있으나, 이는 의료제도구조나 의료공급등 사회의 많은 요소에 영향을 받고 있다고 통계자료에 명시되어 있다.
#
[14]
애당초 OECD는 위 'Healthcare good and service의 가격'이라는 도표에 개인이 접근가능한 'Care volume'이라는 도표를 함께 제시하여 정책자가 건강제도를 만드는 데 참고자료로 이용하도록 함에 그 목적을 두었다. 의료수가를 비교하라고 만든 자료가 아닌 것.
[15]
실제로 우리나라의 환자당 진료시간은 OECD 평균의 1/4 정도이다.
#
[16]
'의사가 큰 돈을 버는건 수가문제가 아닌 업무과중 때문이다'는 주장이 있는데, 이는
의료자원정책에 따라 의사 수가 늘어야 해결될 문제며 이러한 주장은 낮은 수가를 메꾸려 환자들의 생명을 담보로 일부러 업무과중에 시달렸다는 주장밖에 안된다.
[17]
![파일:(신)OECD 병원 가격 비교.png]()
[18]
다만 비 의료인의 봉급이 고려된 자료이고, 구급차 이용비 등도 포함되었다고 가정한다면, 이를 의료수가로 직접 환산하기에는 무리가 있다.
[19]
2024년 건보료 1.98% 올리고 의료수가 올리는 데 1조 2000억 가량이 들었다. 즉 정말로 필수의료를 맞추기 위해 최소 수십조는 생각해야하고 이게 고정 비용이며 단순히 의사 뿐만 아니라 약사도 생각해 약품도 생각해야 하기에 쉽지 않다. 그리고 이를 올리고 설득해야 하는 정치인 신뢰도가 낮기에 너무 어렵다. 특히 복지 천국이라는 북유럽은 의사가 없다는 말까지 나온 것은 고세율에 나라에서 조차 공공의료가 쉽지 않음을 말한다.