아토목세틴

식품의약품안전처에 의한 ADHD 의약품 관리 현황
<colbgcolor=#fff,#1f2023> 시판된 의약품	<colbgcolor=#fff,#1f2023> 메틸페니데이트, 아토목세틴, 클로니딘
임상시험이 진행 중인 의약품
임상시험이 없는 의약품	암페타민, 구안파신, 덱스트로암페타민, 리스덱스암페타민, 덱스메틸페니데이트, 메스암페타민

1. 개요2. 기전3. 효과적인가?4. 부작용

4.1. 드물지만 심각한 부작용

5. 금기

1. 개요

아토목세틴(Atomoxetine)

Atomoxetine[1]

아토목세틴은 메틸페니데이트와 더불어 우리나라에서 가장 많이 사용하는 ADHD 치료제이다.

대표적인 상품으로 릴리사가 개발한 스트라테라[2]와 환인제약에서 나온 환인아토목세틴[제네릭], 명인제약의 아토목신[제네릭] 등이 있다.

본 치료제는 노르에피네프린 재흡수 억제제(NRI) 계열 ADHD 치료제로서 도파민 재흡수 억제제 계열 약물인 메틸페니데이트와 달리, 각성효과가 없다(非중추신경 자극제)는 점 때문에 오남용 및 중독 가능성이 매우 낮아 메틸페니데이트의 비교적 안전한 대체제로 사용된다. 암페타민계 각성제를 허가하지 않는 국가에서는 사실상 메틸페니데이트와 함께 유이한 ADHD 치료제로 사용되고 있다.

10mg, 18mg, 25mg, 40mg, 60mg, 80mg으로 6가지 용량이 있다. 70kg 이하의 청소년 기준으로 하루에 체중의 절반 정도의 용량으로 시작하여 1.2배까지 조금씩 늘려가는 것이 일반적이며, 성인 또는 70kg이상의 소아는 40mg에서 시작하여 80 정도까지 증량한다.[5]

중독성 및 오남용 가능성이 낮은 덕분에 타 ADHD치료제들과 달리 향정신성의약품으로 분류되지 않는다. 따라서 해외에 가져가야 할 때 별로 귀찮거나 문제될 게 없으며, 향정신성의약품의 어감에서 오는 부정적인 느낌으로부터 자유롭다. 이 또한 장점이라면 장점이라고 할 수 있겠다.

2. 기전

아토목세틴의 구체적인 기전은 단순히 도파민, 노르에피네프린 등의 양을 늘리는 것과는 거리가 멀다. 아토목세틴은 특정 영역의 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하는 약물이며, 여타 일부 정신과 약품들이나 마약류와 달리 신경전달물질의 분비를 촉진하거나 그 작용을 대신하는 일은 하지 않는다.[6]

신경전달물질의 재흡수 억제만을 작용기전으로 가진다는 점에 있어서 메틸페니데이트와도 비슷하다고 볼 수 있다. 그러나, 아토목세틴은 메틸페니데이트와 달리 도파민의 농도에는 직접적으로 영향을 끼치지 않게 설계되었다. 바로 이것 때문에 약의 성능이 떨어진다는 평가를 받는 것이다.[7]

하지만 전두엽에서는 도파민과 노르에피네프린이 신경회로를 공유하고 노르에피네프린의 증가는 도파민 수송체에도 영향을 주어 간접적으로 도파민의 재흡수도 억제하게된다.

결론적으로는 전두엽의 3중 접이구조에서 도파민의 농도가 높아지는 것이 보고되어있으나, 원래부터 도파민 뻥튀기가 목적인 각성제들과는 달리 엉뚱한 구역에서 도파민 과잉을 일으키는 경우가 없다. 식욕 감소나 발기부전 같은 각성제들의 영 좋지 않은 부작용들 상당수가 엉뚱한 곳들의 도파민 과잉 및 쓸데없는 각성으로 인해 발생하는데, 아토목세틴은 이런 것들로부터 어느 정도 자유롭다는 뜻이다. 이 점은 아토목세틴의 최고 장점으로 꼽힌다.[8]

3. 효과적인가?

ADHD 검사를 해보면 확실히 ADHD 척도는 낮아지는 것이 알려져있다. 재미있는 점은 아토목세틴을 복용하는 소아나 청소년들을 가르치는 교사들은 아이가 확실히 얌전해졌다고 보고하는 반면, 부모나 환자 본인은 아무런 개선도 못 느꼈다고 보고하는 경우도 있다는 것이다.

그리고 이 약의 실질적인 단점 중 하나가 학습능력에는 각성제 계열 약물에 비해 비교적 큰 영향을 못 끼친다는 것이다.[9] 메틸페니데이트의 경우 ADHD가 있는 경우에 한해서 학습능력의 현저한 개선을 보이는 반면 아토목세틴은 별 효력을 보이지 못하는 경우가 있으며, ADHD 환자의 주요 고통 중 하나가 학업성적을 도저히 관리할 수 없게 만드는 현저한 학습능력 저하임을 생각하면, 아무리 각성제 계열 ADHD 치료제가 문제가 많더라도 정당화 할 수 없는 치명적인 단점인 셈이다.

그러나, 일단 직접 환자로서 아토목세틴을 복용해보면 메틸페니데이트에 비하면 못하지만 노르에피네프린 재흡수 억제제 계열 약품들 모두 다 증상이 완화되기는 한다. 바로 체감되는 것은 아니지만 며칠 복용해 보면 일상생활 속에서 확실히 증상이 개선되었음을 느낄 수 있다.

이 약의 효과를 제대로 보고 있는 환자들의 카더라 통신에 의하면, 체감보단 중간에 안 먹은 날 역체감을 비교적 확실히 느낄 수 있고, 며칠 연속으로 안 먹으면 이 역체감은 더더욱 커진다고 한다. 먹은 날의 자신이 안 먹은 날에 비해 좀 더 차분하고 이성적인 것으로 느껴진다고.

또한 콘서타를 위시한 메틸페니데이트 계열은 암페타민만큼은 아니지만 여러 가지 부작용이 있다. ADHD는 확실한데 콘서타가 잘 안 맞고 아토목세틴이 머리와 몸에 더 잘 맞는 경우도 있다. 아토목세틴의 부작용으로 잘 안 맞는 경우 콘서타로 바꾸는 반대의 경우도 있듯이 상호보완적인 측면이 있다.

대부분의 정신건강의학과 약물이 그렇듯이 케바케가 강하게 나타난다. 따라서 본 문서 등에서 아토목세틴의 악평이 자자한 것만 보고 몸에도 안 맞는데 억지로 메틸페니데이트를 달라고 하는 것보단 의사와의 충분한 상의와 이런저런 경험을 통해 자신에게 맞는 약과 용량을 찾는 것이 가장 중요하다.

4. 부작용

물론 메틸페니데이트, 암페타민에 비해 부작용이 적은 것이 이 약의 큰 특징 중 하나이지만, 그럼에도 어느 약이든 다 그렇둣 부작용으로부터 100%자유로울 순 없다.

비교적 잘 알려진 부작용으로는 식욕 부진, 소화불량[10], 입마름, 피로, 졸림, 두통, 약간의 혈압 상승, 가슴 통증, 불면, 변비 등이 있다. 또한 복용 중인 환자가 높아진 공격성을 띠게 된다는 보고도 있어 주의가 필요하다.

그나마 다행인 것은, 메틸페니데이트와 달리 직접적인 각성 효과가 없기 때문에 오후에 조금 늦게 먹어도 수면을 방해하는 경우가 적다는 것이다. 따라서 심각하지 않은 부작용은 용량을 둘로 쪼개어 하루에 아침저녁에 걸쳐 먹는 식으로 타협을 보기가 가능하다.

4.1. 드물지만 심각한 부작용

정말 드물게 나타나지만 나타나면 약 복용을 당장 중단하고 의사와 상의해야 하는 것들이 있다.

간 손상: 임상시험에서는 밝혀지지 않았으나, 매우 드물게 간에 심각한 수준의 손상을 일으키는 경우가 있는 것으로 알려져 있다. 주로 복용 시작 이후 몇 달 이내에 심한 황달과 피로를 동반하며 나타난다. 이때에는 약을 즉시 끊고 병원으로 달려가서 정밀 검사를 받아야 하며, 다시는 이 약을 입에 대지도 말아야 한다. 다행스럽게도 그동안의 보고에서는 약 복용을 중단하면 간 상태가 저절로 회복되는 것으로 알려졌다.

자살충동: 대략 0.4% 정도의 낮은 확률이지만, 자살 관련 생각과 행동이 현저히 늘어나는 사례가 임상실험과 실사용 모두에서 보고되고 있다. 따라서 당신이 이 약을 복용하는 환자의 보호자 혹은 지인이라면 이 점에 매우 유의해서 환자의 상태를 관찰해야 한다. 해당 부작용이 나타날 경우 역시 일단 복용을 중단하고 의사와 상의해야 한다.

이외에도 심장마비의 확률을 높일 수 있다는 말도 나오고 있으나, 그 사례가 워낙 적어 확률적으로 상관관계가 있다고 보기 어렵다. 이는 메틸페니데이트 등도 마찬가지이며, 안전을 위해 심근경색 환자 같은 심장 상태가 영 좋지 않은 환자에게는 처방하지 않는다.

5. 금기

모노아민 옥시데이즈 억제제(MAOI)와 이 약의 병용은 금기이다.

중증 심장질환 보유자
크롬친화성세포종 환자
협우각 녹내장 환자

[1] (R)-N-Methyl-3-phenyl-3-(o-tolyloxy)propan-1-amine [2] 오리지널 [제네릭] [제네릭] [5] 이곳과 약의 설명서에 적힌 권장사항이다. 분야가 분야인 만큼 용량은 주로 케바케이며, 비교적 적은 용량을 먹는 대신 메틸페니데이트와 혼용하는 경우도 있다. [6] 원숭이를 대상으로 한 실험 등의 연구에서 아토목세틴은 명확한 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제로 작용하는 것이 밝혀젔고, 따라서 단순 NRI가 아닌 SNRI로 분류하는 경우도 있는 듯 하다.

사실 NRI와 SNRI는 주로 항우울제에서 쓰이는 방식이라, 아토목세틴은 어쩌면 ADHD 개선 효과는 부작용(...)으로 나타나는 "효과 없는" 우울증 치료 약물인 셈이 된다.(...) ~~주작용이 무의미한 효과를 보이는 약물의 대표주자로 비아그라가 있다.~~ [7] ADHD는 도파민과 노르에피네프린의 결핍으로 인해 일어난다. 둘 중 하나의 농도만 올려주니 둘 다 올려주는 메틸페니데이트에 비해 약빨이 일반적으로 후달릴 수밖에. [8] 물론 그렇다고 아토목세틴이 부작용이 전혀 없는 건 아니다. 세상에 부작용 없는 약이 어디 있겠는가. 부작용 관련해선 아래 해당 문단 참조 [9] 도파민은 여전히 부족한 상태이기 때문이다. [10] 복통, 메스꺼움, 변비 등 포함. 식욕 부진과 소화계 부작용의 경우 성장기 아동에게 성장 지연을 일으킬 수 있어 조심하여야 한다. 이는 다른 ADHD 치료제들 역시 더했으면 더했지 덜하진 않다.